PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN SEUNAGAN TIMUR

GAMPONG PULO TEUNGOEH
Sekretariat : Gampong Peulo Teungoh Kecamatan Seunagan Timur

SURAT KETERANGAN TIDAK BERLANGGANAN AIR PDAM

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHIB MUDIN

Pekerjaan : Keuchik Gampong Pulo Teungoeh
Alamat : Pulo Teungoh Kec. Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan Menyatakan bahwa :

Nama : SABIRIN
Pekerjaan : Petani/Pekebun
No. KK : 1115031002120001
Alamat : Pulo Teungoh Kec. Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan bahwa keluarga SABIRIN denagn No. KK 1115031002120001 tidak
berlangganan Air PDAM. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pulo Teungoeh, 13 Mei 2018

KEUCHIK GAMPONG

MUHIB MUDIN