PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN SEUNAGAN
GAMPONG KUTA BARO JEURAM

REKOMENDASI
Nomor : /KBJ/SNG/NR/X/2018

Keuchik Gampong Kuta Baro Jeuram Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama Pemilik :

Alamat Pemilik :

Nama Usaha :

Jenis Usaha :

Alamat Tempat Usaha :

Benar bahwa Usaha yang tersebut di atas berkedudukan di Gampong Kuta Baro Jeuram
Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya dan kami selaku Keuchik Gampong
merekomendasi keberadaan Usaha tersebut di desa kami sejauh tidak melakukan aktivitas
yang melanggar norma-norma kehidupan dan aturan yang bertentangan dengan Pancasila dan
Undang-Undang Dasar 1945.

Demikian Rekomendasi ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kuta Broe Jeurm, 31 Oktober 2018

Keuchik Gampong Kuta Baroe Jeuram,

( CUT USMAN )
 DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

Nama Pemohon : Faisal A Qubsy, ST

Alamat Pemohon : Gampong Kulu Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya.

Jenis Usaha : Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)

Nama Usaha : LSM PERAN

Kantor LSM PERAN

Dorsmer Kulu

Jalan Nasional Jeuram – Simpang Peut

SMP Negeri 3 Seunagan

Suka Makmue, 23 Oktober 2018

Mengetahui Hormat kami,
Keuchik Gampong Kulu, Pemohon

( MUSRIADI ) ( FAISAL A QUBSY, ST )

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA/ LINGKUNGAN
Yang bertandatangan di bawah ini kami para tetangga terdekat dari tempat usaha di Gampong Kulu
Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya atas permohonan saudara Faisal A Qubsy, ST dengan
alamat Gampong Kulu Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan /menyetujui tempat usaha di atas dengan ketentuan
harus dapat mencegah timbulnya pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair-gas dan
suara serta mengindahkan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Suka Makmue, 20 Oktober 2018

Kami para tetangga,

1. Sebelah Utara
Nama :
Tanda Tangan :

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Area Persawahan.

3. Sebelah Timur
Nama :
Tanda Tangan :

4. Sebelah Barat
Nama :
Tanda tangan :

Suka Makmue, 20 Oktober 2018

Mengetahui
Pemohon, Keuchik Gampong Kulu

( Faisal A Qubsy, ST ) ( Musriadi )

 PERMOHONAN SURAT IZIN TEMPAT USAHA
Nomor : Istimewa

Kepada Yth
Bapak Bupati Nagan Raya
U.P Kepala DPMPTSP kabupaten Nagan Raya
di-
Suka Makmue

Yang bertandatangan di bawah in :

Nama : Faisal A Qubsy, ST
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Kulu Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya
No. HP : 0853-7198-6377
Merk Usaha : LSM PERAN
Bidang Usaha : Sosial Kemasyarakatan
Luas Bangunan : 8 X 20 M
Alamat Usaha : Gampong Kulu Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya

Mengajukan Permohonan Tempat Izin Usaha (SITU) baru.

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :

No Persyaratan Seksi Pelayanan Seksi Perizinan
1 Foto Copy KTP
2 Foto Copy Akte Notaris
3 Sket Lokasi ditandatangani kechik Gampong
4 Pernyataan Persetujuan Lingkungan mengetahui
Keuchik Gampong.
5 Rekomendasi Keuchik Gampong
6 Rekomendasi Camat
7 Surat Keterangan Fiskal dari Dinas terkait
8 Rekomendasi dari Dinas terkait
9 Surat Keterangan Kepemilikan Tempat
10 Foto 3 X 4 cm, sebanyak 2 Lembar
11 Materai 6000 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Suka Makmue, 24 Oktober 2018

Hormat kami,

Faisal A Qubsy, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN SEUNAGAN
GAMPONG KUTA BARO JEURAM

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor : /KBJ/SNG/NR/X/2018

Keuchik Gampong Kuta Baro Jeuram Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya dengan
ini menerangkan bahwa:

Nama : RONI YEREMIA

NIK : 1105011006930002
Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 10 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Gampong Ujong Kalak Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Ujong Kalak Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat dan benar ianya mempunyai Usaha “Bengkel
Sepeda Motor” yang berlokasi di Gampong Kuta Baro Jeuram Kecamatan Seunagan
Kabupaten Nagan Raya dan menurut sepengatahuan kami usahanya berjalan lancar.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mana
mestinya.

Kuta Baro Jeuram, 31 Oktober 2018

Keuchik Gampong Kuta Baro Jeuram

CUT USMAN