FORMULIR PERMOHONAN

KETERANGAN RENCANA KABUPATEN

No. Register :
Kepada
Yth. Kepala Dinas Perumahan,Kawasan
Pemukiman dan Cipta Karya Kabupaten
Malang
di
Kepanjen

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Yudiono Setiawan
Nama Perusahaan : UPT Puskesmas Kasembon
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Kasembon NO 21 Kasembon Malang
Tempat / Tanggal Lahir : Kediri,01 April 1978
Pekerjaan : PNS,Kepala UPT Puskesmas Kasembon
Alamat Rumah : Gempolan RT. 35 RW. 02
Desa / Kelurahan, Gempolan
Kota / Kabupaten, Kediri
No. Telp : 081233371928

Bersama ini kami mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kabupaten atas bidang
tanah sebagai berikut :

Jenis Permohonan : 1. Baru

Lokasi Tanah : Sanggrahan RT. 04 RW. 02
Desa / Kelurahan, Kasembon
Kecamatan, Kasembon
Luas Tanah : 2010 m2
Peruntukan saat ini : KRK
Peruntukan dimohon : KRK

Dengan ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Malang, 25 Juni 2019

Hormat kami
Pemohon

Yudiono Setiawan
 SURAT KUASA MENGATASNAMAKAN PENERBITAN
KETERANGAN RENCANA KABUPATEN ( KRK ) DARI PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama : Yudiono Setiawan
Pekerjaan : PNS, Kepala UPT Puskesmas Kasembon
Alamat : Gempolan RT. 35 RW. 02
Desa / Kelurahan, Gempolan
Kecamatan, Gurah
Kabupaten, Kediri
No. Telp : 081 233 371 928

Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah ini di :

Lokasi : Sanggrahan RT. 04 RW. 02
Desa / Kelurahan, Kasembon
Kecamatan, Kasembon
Status Tanah : HAK PAKAI
No. Surat Tanah : 6415479
Luas Tanah : 2010 M2

Kepada:
Nama : Syamsul Huda
Pekerjaan : PNS, Staf UPT Puskesmas Kasembon
Alamat : Sanggrahan RT. 04 RW. 02
Desa / Kelurahan, Kasembon
Kecamatan, Kasembon
Kabupaten, Malang
No. Telp : 082 132 872 644

Untuk melakukan sebagai berikut :

1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan KRK pada
lokasi diatas pada Dinas Perumahan,Kawasan Permukiman dan Cipta Karya
Kabupaten Malang.
2. Mengatasnamakan Penerbitan Keputusan KRK.
3. Mempertanggung jawabkan semua akibat dari ketentuan-ketentuan yang
tertuang di dalam KRK.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat sebagai syarat administrasi

permohonan KRK yang menjadi salah satu persyaratan pengajuan Izin
Mendirikaan Bangunan 9 ( IMB ).

Malang, 25 Juni 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Syamsul Huda Yudiono Setiawan

 SURAT KUASA PENGURUSAN DARI PEMILIK TANAH

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan
Permukiman dan Cipta Karya Kabupaten
Malang
di
Kepanjen

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yudiono Setiawan
Pekerjaan : PNS,Kepala UPT Puskesmas Kasembon
Alamat : Gempolan RT. 35 RW. 02
Desa / Kelurahan, Gempolan
Kecamatan, Gurah
Kabupaten, Kediri
No. Telp : 081 233 371 928
Selanjutnya disebut pemberi kuasa ( Pemilik tanah )

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : Syamsul Huda
Pekerjaan : PNS, Staf UPT Puskesmas Kasembon
Alamat : Sanggrahan RT. 04 RW. 02
Desa / Kelurahan, Kasembon
Kecamatan, Kasembon
Kabupaten, Malang
No. Telp : 082 132 872 644
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Penerbitan.

Untuk mengurus Keterangan Rencana Kabupaten ( KRK ) atas bangunan yang akan
kami dirikan di atas sebidang tanah:
Lokasi : Sanggrahan RT. 04 RW. 02
Desa / Kelurahan Kasembon
Kecamatan Kasembon
Status Tanah : HAK PAKAI
No.Surat Tanah : 641579
Luas Tanah : 2010 m2

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan

peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Malang, 25 Juni 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Syamsul Huda Yudiono Setiawan

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASKASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. (0354) 326264
Email: pkmkasembonmlg@gmail.com Website: puskesmaskasembon.blogspot.co.id
KASEMBON 65393

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN ( HO )

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Malang
di
Malang

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yudiono Setiawan
Tempat/ Tanggal Lahir : Kediri, 01 April 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS,Kepala UPT Puskesmas Kasembon
Alamat Rumah : Gempolan RT. 35 RW. 02
Desa,Gempolan Kecamatan,Gurah Kab.Kediri
Jenis Kelamin/ Status : Laki-Laki, Kawin
Telp : 081 233 371 928

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : UPT Puskesmas Kasembon
Alamat Perusahaan : Sanggrahan RT. 04 RW.02 Desa, Kasembon
Kecamatan,Kasembon Kabupaten Malang
No. Telp Perusahaan : (0354) 326264

Bersama ini kami mengajukan permohonan ijin gangguan (HO) sebagaimana diatur
dalam peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang ijin
gangguan, Dengan jenis
Permohonan : 1. Baru
Jenis usaha : UPT Puskesmas Kasembon
Lokasi Usaha : Sanggrahan RT. 04 RW. 02 Desa Kasembon
Kecamatan Kasembon Kab. Malang
Luas Tanah : 2010 m2
Luas Usaha : m2
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir.
Demikian permohonan kami atas perkenannya kami ucapkan terima kasih

Malang, 25 Juni 2019

Hormat Kami
Pemohon

Yudiono Setiawan
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yudiono Setiawan

Tempat/Tgl Lahir : Kediri, 01 April 1978
Pekerjaan : PNS, Kepala UPT Puskesmas Kasembon
Alamat : Gempolan RT 35 RW 02 Desa Gempolan
Kecamatan Gurah Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah / tanah beserta

bangunan/pekarangan. Beserta bangunan/bangunan yang berlokasi di:

Alamat : Sanggrahan RT 04 RW 02 Desa Kasembon

Kecamatan Kasembon Kab.Malang
Luas Tanah : 2010 m2
Status Tanah/Bangunan : HAK PAKAI
No. : 6415479

Adalah benar hak milik atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Tingkat II Malang.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/cap sidik jari di
bawah ini

Malang, 25 Juni 2019

Pj. Kepala Desa Kasembon Yang membuat pernyataan

BUDI SUYONO, S.AP dr. Yudiono Setiawan

Penata Penata Tk. I
NIP. 19651230 199212 1 003 NIP. 19780401 201101 1 002

Mengetahui,
Camat

HENDRA TRITJAHJONO,S.Sos.M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19701030 199101 1 003
 SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tn. Suwandi
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Sanggrahan RT 04 RW 02 Desa Kasembon
Kecamatan Kasembon Kab.Malang

Menyatakan bahwa dengan bangunan/ usaha yang akan saya dirikan di atas sebidang
tanah :
Lokasi : Sanggrahan RT 04 RW 02 Desa Kasembon
Kecamatan Kasembon Kab. Malang
Luas Tanah : 2010 M2
Fungsi : Pusat Kesehatan Masyarakat ( PUSKESMAS )
Status Tanah : HAK PAKAI

Para tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya
bangunan / usaha tersebut,sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB )
3. IZIN GANGGUAN ( HO )

Demikian surat pernyataan / persetujuan para tetangga ini saya buat tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah
benar,

Malang, 25 Juni 2019

Yang Menyatakan

Yudiono Setiawan
 PERSETUJUAN PARA TETANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tn. Suwandi
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Sanggrahan RT 04 RW 02 Desa Kasembon
Kecamatan Kasembon Kab.Malang

Menyatakan bahwa dengan bangunan/ usaha yang akan saya dirikan di atas sebidang
tanah :
Lokasi : Sanggrahan RT 04 RW 02 Desa Kasembon
Kecamatan Kasembon Kab. Malang
Luas Tanah : 2010 m2
Fungsi : Pusat Kesehatan Masyarakat ( PUSKESMAS )
Status Tanah : HAK PAKAI

Para tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya
bangunan / usaha tersebut,sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB )
3. IZIN GANGGUAN ( HO )

Demikian surat pernyataan / persetujuan para tetangga ini saya buat tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah
benar,

Malang, 25 Juni 2019

Yang Menyatakan

Yudiono Setiawan

NO NAMA TETANGGA LETAK RUMAH / TANAH TANDA TANGAN

1 PERHUTANI UTARA TANAH 1
2 ARIPIN SELATAN RUMAH 2
3 SUWANDI BARAT RUMAH 3
4 JALAN RAYA TIMUR - 4

Mengetahui,
RT 04 RW 02

Suwandi Budi Kurniawan

Menyetujui,
Pj. Kepala Desa Kasembon Camat

BUDI SUYONO, S.AP HENDRA TRITJAHJONO,S.Sos.M.Si

Penata Pembina Tk. I
NIP. 19651230 199212 1 003 NIP. 19701030 199101 1 003
 SURAT KUASA PENGURUSAN HO

Kepada :
Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Malang
di –
MALANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yudiono Setiawan

Pekerjaan : PNS,Kepala UPT Puskesmas Kasembon
Alamat : Gempolan RT. 35 RW. 02
Desa / Kelurahan, Gempolan
Kecamatan, Gurah
Kabupaten, Kediri
No. Telp : 081 233 371 928
Selanjutnya disebut pemberi kuasa ( Pemilik tanah )

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : Syamsul Huda

Pekerjaan : PNS, Staf UPT Puskesmas Kasembon
Alamat : Sanggrahan RT. 04 RW. 02
Desa / Kelurahan, Kasembon
Kecamatan, Kasembon
Kabupaten, Malang
No. Telp : 082 132 872 644
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Penerbitan.

Untuk mengurus Izin Gangguan ( HO) atas bangunan yang akan kami dirikan di
atas sebidang tanah :
Lokasi : Sanggrahan RT. 04 RW. 02
Desa / Kelurahan, Kasembon
Kecamatan, Kasembon
Status Tanah : HAK PAKAI
No.Surat Tanah : 641579
Luas Tanah : 2010 M2

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan

peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Malang, 25 Juni 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Syamsul Huda, A.Md.Kep dr. Yudiono Setiawan

Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP.19660622 198812 1 003 NIP.19780401 201101 1 002