Madiun , 26-02-2018

Kepada Yth :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Madiun
di – MADIUN
Perihal : Permohonan Sertipikat melalui
kegiatan PRONA Tahun 2018

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / Umur : JONO / 62 Tahun
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3519121112550002
Alamat : Rt. 021 Rw. 002 Desa Kumutan Kec. Saradan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari *) :
Nama / Umur : -
Pekerjaan : -
Nomor KTP : -
Alamat : -
Berdasarkan surat kuasa Nomor : .................... Tanggal : ....................
dengan ini mengajukan permohonan :

Permohonan sertipikat Tanah melalui PROGRAM PRONA Tahun 2018

Atas bidang tanah hak Hak Milik Adat / Tanah Yasan, terletak di :
Desa : Klumutan
Kecamatan : Saradan
Kabupaten : Madiun.

Petok C No. 1477, Persil : 46a, Klas : D IV, Luas : ±. 3280 m2 (sebagian dari luas ± 865.m2), tercatat
atas nama: KARMINI

SPPT/PBB Tahun 2017. No. 35.19.080.012.020.0180.0, Luas : ± 2935 m2 (sebagian dari luas ± 865
m2), tercatat atas nama: KARMINI

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga
Foto Copy SPPT ( PBB )
Bukti Kepemilikan Tanah Lainya

4.
..................................

Hormat Kami,
 JONO
1

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama / Umur : JONO / 62 Tahun

- Pekerjaan : Petani
- NIK : 3519121112550002
- Alamat : Rt. 021 Rw. 002 Desa KLUMUTAN Kec. Saradan
1. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik, bahwa saya telah menguasai
sebidang tanah yang terletak di :
- Jalan / Blok : - - RT / RW : 021/002
- Desa/Kelurahan : KLUMUTAN - Kecamatan : Saradan
- Penggunaan Tanah : Pekarangan - Luas tanah : 865 M2
Dengan batas-batas :
- Utara : JAMARI - Selatan : JALAN GANG
- Timur : MASROWI - Barat : BASIRAH
2. Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus sejak tahun 2014 dari
KARMINI atas dasar Jual beli / Hibah / Waris* yang dilakukan secara lisan ( tidak tertulis) / bukti
dibawah tangan.
3. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dijadikan jaminan hutang, tidak dalam sengketa (sengketa batas
maupun sengketa kepemilikan), bukan aset Pemerintah Desa/Daerah /Pusat dan tidak berada / termasuk
didalam kawasan hutan.
4. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab secara perdata maupun
secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat
hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
5. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:
1). Nama/Umur : NANIK KARTILAH / 2). Nama/Umur : JAIMIN / 32 Th
25 Th
Pekerjaan : Perangkat Desa Pekerjaan : Perangkat Desa
NIK : 351912 240172 0001 NIK : 351912 190685 0002
Alamat : Alamat :
Desa Klumutan Kec. Saradan Desa Kumutan Kec. Saradan
Saksi – saksi : Madiun , 26-02-2018
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000,-
1.................................. 2. ................................
JONO

MENGETAHUI :
KEPALA DESA KLUMUTAN

AGUS PROKLAMANTO 1
 SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama / Umur : JONO / 62 Tahun
- Pekerjaan : Petani
-NIK : 3519121112550002
- Alamat : Rt. 021 Rw. 002 Desa KLUMUTAN Kec. Saradan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa terhadap penguasaan/pemilikan sebidang tanah,
yang terletak di :
- Jalan / Blok : - - RT / RW : 021/002
- Desa/Kelurahan : Kumutan - Kecamatan : Saradan
- Penggunaan Tanah : Pekarangan - Luas tanah : 865 M2.
Dengan batas-batas :
- Utara : JAMARI - Selatan : JALAN GANG
- Timur : MASROWI - Barat : BASIRAH
yang saat ini diproses permohonan pengakuan haknya di Kantor Pertanahan Kabupaten Madiun melalui
Sertipikasi PRONA Tahun 2018, maka :
1. Saya bertanggung jawab penuh terhadap Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB)
yang dikenakan dan merupakan pajak atau bea terhutang yang harus dibayar lunas sebagai
konsekuensi dari Proses Sertipikasi atas tanah dimaksud.

2. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan
saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Madiun , 26-02-2018
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

JONO
1

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN : SARADAN
D E S A : KLUMUTAN
 SURAT – KETERANGAN
No. 474.3/24/402.409.04/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa KLUMUTAN, Kecamatan Saradan Kabupaten
Madiun dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas : ± 865 m2 sebagian dari luas seluruhnya ± 3280 m2, terletak
di Desa KLUMUTAN Kecamatan Saradan, Kabupaten Madiun adalah Tanah Milik bekas
Hak Milik Adat/Tanah Yasan, tercatat didalam Buku C Desa Klumutan No. 1 477, Persil 46a
Klas D IV, seluas ± 3280 m2, tertulis atas nama KARMINI dan SPPT-PBB Tahun 2017 No.
35.19.080.012.020.0180.0, luas : ± 2935 m2 tertulis atas nama KARMINI, dengan batas-batas
tanah adalah:
- Utara : JAMARI - Selatan : JALAN GANG
- Timur : MASROWI - Barat : BASIRAH
2. Bahwa bidang tanah tersebut diatas secara fisik dan yuridis sejak tahun 2014 sampai dengan
saat ini telah dikuasai dan dimiliki oleh:
- Nama / Umur : JONO / 62 Tahun
- Pekerjaan : Petani
- No. KTP : 3519121112550002
- Alamat : Rt. 021 Rw. 002 Desa Klumutan Kec. Saradan
atas dasar Jual beli / Hibah / Waris* yang dilakukan secara lisan ( tidak tertulis) / bukti
dibawah tangan sebagaimana Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang
bersangkutan tanggal 26-02-2018.
3. Bahwa bidang tanah tersebut merupakan Tanah Pertanian / Non Pertanian, yang
pemanfaatannya untuk : Pertanian / Rumah Tinggal / Pekarangan kosong
4. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan permohonan sertipikat
melalui program PRONA Tahun 2018 di Kantor Pertanahan Kabupaten Madiun.

Madiun, tgl. 26-02-2018

KEPALA DESA KLUMUTAN

AGUS PROKLAMANTO
1

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA : KLUMUTAN- KECAMATAN : SARADAN

Nomor : 1477
Tertulis atas nama : KARMINI
Tempat Tinggal di : Desa. Klumutan, Kecamatan Saradan Kab. Madiun
 SAWAH TANAH KERING

Menurut Daftar Menurut Daftar

No Perincian No Perincian
persil persil
dan Sebab dan Luas Milik Pajak Sebab
Huruf Kelas Luas Milik Pajak dan Huruf Kelas dan
bagian Desa Tang bagian Desa Tangg
persil gal persil al
Perub peruba
ahan han

Ha m² Rp S
Ha m² R S
p

46a D IV 3280

Luas tanah yang didaftarkan adalah “

1. Seluruhnya
2. Sebagian yaitu seluas : ± 865 m²

KUTIPAN GAMBAR KRAWANGAN DESA

Register No. 474.3/24/402.409.04/2017

Kutipan telah sesuai dengan “Daftar Aslinya”
Madiun, 26-02-2018
KEPALA DESA KLUMUTAN

AGUS PROKLAMANTO
1

KETERANGAN SAKSI-SAKSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / Umur : Nanik Kartilah/46 Th. 2. Nama / Umur : JAIMIN / 32 Th.
 Pekerjaan : Perangkat Desa Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Kumutan Kec. Saradan Alamat : Desa Kumutan Kec. Saradan
Dengan ini memberikan kesaksian atas sebidang tanah yang dikuasai / dimiliki oleh:
- Nama / Umur : JONO/ 62 Tahun
- Pekerjaan : Petani
-NIK : 3519121112550002
- Alamat : Rt. 021 Rw. 002 Desa Klumutan Kec. Saradan
yang terletak di :
- Jalan / Blok : - - RT / RW : 021/002
-Desa : Klumutan - Kecamatan : Saradan
- Petok C No. 1477, Persil :46a, Klas :D IV, Luas : ±.3280 m2 (sebagian dari luas ±.865 m2),
tercatat atas nama: KARMINI
- SPPT/PBB Tahun 2017 No.35.19.080.012.020.0180.0, Luas : ±.2935 m2 (sebagian dari luas
±.865 m2), tercatat atas nama: KARMINI
Dipergunakan Untuk : Pertanian / Non Pertanian, yang dimanfaatkan untuk Pekarangan

Dengan batas –batas :

- Utara : JAMARI - Selatan : JALAN GANG
- Timur : MASROWI - Barat : BASIRAH

Kenyataan Penguasaan/Pemilikan bidang tanah

Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh : B. KARMINI
berikutnya pada tahun 2014 oleh JONO
diperoleh dengan cara Jual Beli
berikutnya pada tahun - oleh -
diperoleh dengan cara -
selanjutnya pada tahun - oleh -
diperoleh dengan cara -
Demikian keterangan ini dibuat sebenarnya sesuai dengan apa yang kami ketahui, dan untuk
dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan permohonan sertipikasi tanah melalui program PRONA
Tahun 2017.
Madiun, 26-02-2018
MEMBENARKAN : Yang memberi Kesaksian
KEPALA DESA KLUMUTAN
1) BURHANUDIN

AGUS PROKLAMANTO
2) JAIMIN

LAMPIRAN 1a
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP

FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH

SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut :
Desa/Kecamatan : KLUMUTAN / Saradan
I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama : JONO
b. Tempat/Tanggal Lahir : ,11 Desember 1955
c. Nomor Identitas : 3519121112550002
 d. Alamat : Rt. 021 Rw. 002 Desa Klumutan Kec. Saradan
e. Pekerjaan : Petani
2. Badan Hukum
a. Nama : -
b. Nomor Akta Pendirian : -
c. Alamat : -
d. Jenis Usaha** : Komersil (profit oriented )/Keagamaan/Sosial
II IDENTIFIKAS
OBYEK 1. Letak
Tanah
a. Jalan : -
b. RT/RW : 021/002
c. No Bidang/NIB :
2. Luas : 865 M2
3. Status Tanah Yang Dikuasai* :
Tanah Negara Lain-lain***
Tanah Milik Adat
Tanah Wakaf
Tanah Hak (HM/HGB/HP)
4. Penggunaan/Pemanfaatan*
Rumah Tinggal Tempat Ibadah
Pertanian Pemakaman
Toko/Ruko Lain-lain***
Kantor
Pabrik
5. Bukti Penguasaan *
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding
Indonesia** Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual
Beli di Bawah Tangan** IPPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan (Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak
Bersama/Inbreng) ** Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor ....
Lain-Lain *** 1
LAMPIRAN 1a (Lanjutan)
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP

6. Status Sengketa
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

a Identitas Subyek** (KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)

Lain-lain...................... .......................................................... (diisi sesuai yang dilampirkan)

b Bukti Penguasaan .................................................................. (diisi sesuai yang dilampirkan)

c Bukti Penggunaan** (IMB/Lain-lain***............................... (diisi sesuai yang dilampirkan)

d Bukti Perolehan Hak** (Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain)
Lain-lain ................................................................................. (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui, Madiun., 26-02-2018

Petugas Pengumpul Data Yuridis

1. SAMUJI Tanda Tangan

2. SUJATMIKO JONO
3. JAIMIN Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

4. TRI WAHYUNINGSIH

Keterangan:
* centang jika ada
* coret yang tidak diperlukan
* uraikan secara singkat

1
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN

Yang bertnda-tangan dibawah ini :

1. Nama / Umur : -/- Th 3. Nama / Umur : -/- Th
Pekerjaan : - Pekerjaan : -
Alamat : - Alamat : -
2. Nama / Umur : -/- Th 4. Nama / Umur : -/- Th
Pekerjaan : - Pekerjaan : -
Alamat : - Alamat : -
adalah salah satu ahli waris dari alm. - (meninggal tahun .-) menyatakan dengan sebenarnya:
1. Bahwa sebidang tanah Petok C No :1477, Persil :46a, Klas : D IVLuas 3280.m2 tercatat atas nama
KARMINI, atau
SPPT-PBB Tahun 2017 No.35.19.080.012.020.0180.0 Luas 2935 m2, tercatat atas nama
KARMINI terletak di Desa KLUMUTAN, Kecamatan Saradan, semula adalah milik dari
alm./almh. KARMINI
2. Bahwa bidang tanah tersebut diatas sejak tahun 2014 sampai dengan sekarang telah dikuasai dan
dimiliki oleh JONO
3. Bahwa penguasaan tanah oleh JONO atas dasar jual beli / hibah* dari KARMINI tahun 2014
yang dilakukan secara lisan / secara dibawah tangan.
4. Kami selaku salah satu ahli waris dari alm. - mengakui dan membenarkan bahwa bidang tanah
tersebut benar-benar telah dijual beli / dihibahkan* kepada JONO
5. Bahwa sebagai salah satu ahli waris dari alm. - kami tidak keberatan dan tidak akan menuntut
sesuatu apapun atas bidang tanah tersebut apabila dimohonkan sertipikatnya di Kantor Pertanahan
Kabupaten Madiun oleh JONO
6. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa paksaan
dari siapapun serta sanggup menanggung segala akibat hukum apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar.

Madiun, tgl . 26-02-2018

Yang menyatakan:

1. - : ……………
Saksi-saksi : 2. - : ……………
Meterai
Rp.6000,
3. - -
: ……………
1. BURHANUDIN : ………..
4. - : ……………
2. JAIMIN : …...……

MENGETAHUI
KEPALA DESA KLUMUTAN

AGUS PROKLAMANTO 1
 SURAT PERNYATAAN HIBAH / JUAL BELI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : KARMINI
Umur : 82 Thn.
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sumberagung
(Selanjutnya disebut Pihak ke-I Pemberi Hibah / Penjual*)
II. Nama : JONO
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 021 Rw. 002 Desa Klumutan Kec. Saradan
(Selanjutnya disebut Pihak ke-II Penerima Hibah / Pembeli*)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa Pihak ke-I telah memberi Hibah / menjual kepada Pihak ke-II atas sebidang tanah
yang terletak di :
Jalan / Blok : …………………………………………………………………………….
Petok / Buku C. No : 1477 Persil : 46a Kelas : D IV
Desa / Kel. : Klumutan Kecamatan : Saradan
Luas : 865 M2
Dengan batas-batas :
Utara : JAMARI
Timur : MASROWI
Selatan : JALAN GANG
Barat : BASIRAH
2. Bahwa Pihak ke-II telah menerima Hibah / Membeli* bidang tanah seperti tersebut diatas
pada tahun 2014

Demikian surat pernyataan Hibah / Jual Beli* ini kami buat dalam keadaan sehat
wal’afiat tanpa ada paksaan dari pihak lain, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

*Jika Hibah harus menyetujui calon ahli waris.

Madiun, 26-02-2018

Yang menyatakan
Pihak ke-II Pihak ke-I
Meterai
Rp. 6000.-

JONO KARMINI

Saksi-saksi :

1. NANIK KARTILAH ( )

2. JAIMIN ( )

MENGETAHUI
KEPALA DESA KLUMUTAN

AGUS PROKLAMANTO
1
Catatan : * Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama JONO
: .................................................................
Alamat Rt. 021 Rw. 002 Desa Klumutan Kec. Saradan
: .................................................................
Adalah pemilik tanah sebagaimana tersebut dalam petok/sertipikat HM No.............. dengan
luas ...............m2 yang terletak di Desa .......................................
Kecamatan ......................................... Kabupaten Madiun.
Sehubungan dengan pelaksanaan pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten
Madiun di dapatkan hasil ukur yang baru seluas ................m2, sehingga didapat kelebihan/
kekurangan ...............m2 dari luas sebelumnya. Saya menyetujui hasil pengukuran tersebut dan
sanggunp mengembalikan luasnya apabila ada pemegang hak / pemilik tanah yang dapat
membuktikan bahwa tanahnya telah masuk terukur dan saya bertanggung jawab sepenuhnya
baik secara perdata atau pidana akibat pernyataan ini serta tidak akan melibatkan Kantor
Pertanahan Kabupaten Madiun.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dan
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : Madiun, ........................................

Kepala Desa/Kelurahan......................... Yang Menyatakan,

Meterai 6000

AGUS PROKLAMANTO JONO

(...........................................................) (.................................................................)

Persetujuan Batas Bidang Tanah

Nama Tetangga Yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Batas
1. JAMARI Utara :
2. MASROWI Timur :
3. JALAN GANG Selatan :
4. BASIRAH Barat :

BERITA ACARA PEMASANGAN TANDA BATAS

Pada hari ini, .................................. tanggal ......................... Bulan ........................

Tahun......................, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
JONO
Nama : .........................................................................
Umur : 62 Tahun
.........................................................................
Alamat : Rt. 021 Rw. 002 Desa Kumutan Kec. Saradan
.........................................................................
Selaku pemilik atas sebidang tanah C Desa / Hak Milik Nomor : .................. Luas ...............m2 yang
terletak di Desa ........................................ Kecamatan ...................................... Kabupaten Madiun dan
pemilik tanah yang berbatasan telah melaksanakan pemasangan tanda batas dan menyepakati hal-hal
sebagai berikut :
1. Tanda batas telah sesuai dengan ketentuan PMNA/KBPN No.3 tahun 1997 pasal 22 dan telah
terpasang dengan benar.
2. Para pihak telah menyepakati pemasangan tanda batas tersebut yang dibuktikan dengan
penandatangan berita acara pemasngan tanda batas.

Demikian Berita Acara dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai
lampiran Gambar Ukur. Kami bertanggung jawab sepenuhnya dan sanggup dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku apabila berita acara ini tidak benar.

No Nama tetangga yang berbatasan Tanda tangan persetujuan batas

.
1. JAMARI Utara :
2. MASROWI Timur :
3. JALAN GANG Selatan :
4. BASIRAH Barat :

Mengetahui dan Membenarkan Pemohon

Kepala Desa/Lurah ....................................

Meterai 6000

AGUS PROKLAMANTO
(..................................................................) JONO
(................................................................)

Saksi-Saksi :

1. ......................................... ..............................

2. ......................................... ..............................