1

Kepada Yth.
Nomor : -- Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : 1 (satu) berkas. Kabupaten Nias
Perihal : Permohonan Hak Atas Tanah Mela- di-
lui Program Redistribusi Tanah. Gunungsitoli
-----------------------------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama SAMALI BUULOLO :
NIK 1204130901670002 :
Tempat / Tgl. Lahir :
Tuhegewo, 09 Januari 1967
Pekerjaan PNS :
Alamat :
Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan,
Kota Gunungsitoli;
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : --
NIK : --
Tempat / Tgl. Lahir : --
Pekerjaan : --
Alamat : --

berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ................................... -- .................................., Tanggal ............ -- ............., dengan ini
mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Pendaftaran Hak Pertama Kali 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Rumah Susun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan/Pendaftaran ...................................
Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara, seluas ± 250M2, yang terletak di :

Jalan : Sepakat
Dusun : II
Desa : Luaha Laraga
Kecamatan : Gunungsitoli Selatan
Kabupaten / Kota : Gunungsitoli
Provinsi : Sumatera Utara.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP / NIK
2. Fotocoy Kartu Keluarga (KK)
3. Fotocopy SPPT_PBB Tahun Terakhir
4. Fotocopy Alas Hak / Bukti Penguasaan Tanah berupa :
a. ..Surat Akta tanah Dari Notaris
b. .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
5. Surat-Surat Lainnya yaitu : ....................................................................................................................................

Demikian permohonan ini dibuat, kiranya Bapak berkenan mengabulkannya.

Luaha Laraga Tgl. 16 -02-2022

Hormat Saya
Pemohon

SAMALI BUULOLO
2

SURAT PERNYATAAN
DALAM RANGKA PERMOHONAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Samali Buulolo
NIK :
12040130901670002
Tempat / Tgl. Lahir II :
Pekerjaan PNS:
Alamat :
Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan,
Kota Gunungsitoli;
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : --
NIK : --
Tempat / Tgl. Lahir : --
Pekerjaan : --
Alamat : --
berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ................................. --......................................., Tanggal ............ -- ............., dengan ini
menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa Bidang tanah yang dimohonkan sertifikasi hak atas tanahnya sesuai Surat Permohonan kami Tanggal 16
Fbruari 2022 adalah bidang tanah yang belum pernah diterbitkan sertipikat haknya, dan apabila di kemudian hari
ternyata bidang tanah tersebut telah memiliki sertipikat dan atau tumpang tindih dengan bidang tanah milik pihak lain
maka dengan ini saya menyatakan dengan itikad baik melepaskan hak atas tanah tersebut dengan sukarela untuk
diserahkan kepada pihak yang berhak dan Surat Pernyataan ini serta merta dapat menjadi/dijadikan sebagai Surat
Pelepasan dan Penyerahan Hak Atas Tanah tanpa memerlukan persetujuan dari saya ataupun ahli waris saya.
2. Bersedia melengkapi berkas permohonan hak apabila ada ditemukan kekurangan (berkas tidak lengkap).
3. Bersedia melakukan pemasangan tanda batas sebelum dilaksanakan pengukuran dan memelihara tanda-tanda batas
tersebut.
4. Bersedia menerima hasil pengukuran secara kadasteral yang dilaksanakan oleh Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kota
Gunungsitoli (Badan Pertanahan Nasional).
5. Bersedia dengan itikad baik menyerahkan seluruh bukti-bukti perolehan tanah berkaitan dengan tanah yang dimohon.
6. Bersedia bertanggung jawab sendiri dan tidak melibatkan pihak Pemerintah Desa, Pemerintah Kecamatan, dan Pihak
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, atau pihak lain yang ikut serta melaksanakan
proses sertifikasi hak atas tanah ini apanila di kemudian hari timbul permasalahan/sengketa yang disebabkan oleh
ketidakbenaran data atau dokumen yang saya berikan.
7. Bersedia membayar biaya atau pajak-pajak sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku apabila karena
permohonan hak ini harus dikenakan/dibebankan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan hati yang ikhlas dan pikiran yang waras dan apabila ternyata di
kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.-

Luaha Laraga, Tgl. 16 – 02 - 022

Saksi-Saksi : Tanda Tangan : Yang Membuat Pernyataan,

1.Siaman Zai ...............................

2. NITEMA HIA ............................... SAMALI BUULOLO

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Luaha Laraga
Kecamatan Gunungsitoli Selatan,

ONE KRISMAN ZEBUA

3

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samali Buulolo
NIK : 12040130901670002
Tempat / Tgl. Lahir : II
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan,
Kota Gunungsitoli;
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli,
Provinsi Sumatera Utara, seluas 250 M2, yang akan/telah saya pergunakan untuk Lahan
Pertanian/Rumah Tempat Tinggal, dengan batas-batas sebagai berikut :
- Utara, berbatas dengan : Jalan Damai
- Timur, berbatas dengan : Dalizanolo Lase
- Selatan, berbatas dengan : Daliziduhu Zebua
- Barat, berbatas dengan : Faonasokhi Zebua
bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak Tahun 2010 berdasarkan AktaJual beli dan sampai
saat ini masih saya kuasai/miliki secara fisik secara terus menerus tidak ada silang sengketa atau
keberatan dengan pihak manapun dan siapapun, juga tidak pernah diperjualbelikan atau dihibahkan
dengan pihak lain dalam bentuk apapun, tidak pernah dijaminkan, digadaikan atau menjadi hak
tanggungan, bukan merupakan tanah guntai, tidak merupakan tanah kelebihan maksimum, bukan
merupakan aset Pemerintah/Daerah, tidak berada/termasuk di dalam kawasan hutan lindung, dan
sampai saat ini belum bersertipikat.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
untuk dituntut sesuai ketentuan hukum baik Pidana maupun Perdata dan atau perundang-undangan yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lainnya, dan apabila dengan sebab Pernyataan ini
mengakibatkan terbitnya Sertipikat Hak Atas Tanah, maka saya bersedia dan terima jika dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : Nitema Hia
NIK : 1204250707780001
Tempat / Tgl. Lahir : Bawozamaiwo, 07 Juli 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II, Desa 0Luaha Laraga, Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota
Gunungsitoli
2. Nama : Siaman Zai
NIK : 1204161010790003
Tempat / Tgl. Lahir : Lolomboli, 10 Oktober 1979
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota
Gunungsitoli
Luaha Laraga, Tgl. 16-02-2022

Saksi-Saksi : Tanda Tangan : Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
1. Nitema Hia ............................... 6000
Nama Saksi 1

2. Siaman Zai ...............................

Nama Saksi 2 SAMALI BUULOLO
Diketahui Oleh :
Kepala Desa Luaha Laraga
Kecamatan Gunungsitoli Selatan,

WAN KRISMAN ZEBUA , SPd

4

PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

KECAMATAN GUNUNGSITOLI SELATAN
DESA LUAHA LARAGA
Sekretariat: Arah Jalan Sumbila Dusun II

SURAT KETERANGAN
------------------------------------------
Nomor : .................................................

Kepala Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Samali Buulolo

NIK : 12040130901670002
Tempat / Tgl. Lahir : Tuhegewo, 09 Januari 2022
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan,
Kota Gunungsitoli;

sepengetahuan kami benar Yang Bersangkutan di atas ada menguasai/memiliki sebidang tanah yang
terletak di Dusun sss, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli, Provinsi
Sumatera Utara, seluas 250 M2, yang akan/telah dipergunakannya untuk Lahan Rumah Tempat Tinggal,
dengan batas-batas sebagai berikut :

- Utara, berbatas dengan : Jalan Damai

- Timur, berbatas dengan : Dalizanolo Lase
- Selatan, berbatas dengan : Daliziduhu Zebua
- Barat, berbatas dengan : Faonasokhi Zebua

Bahwa Yang Bersangkutan menguasai bidang tanah tersebut berdasarkan Surat Pernyataan
Penguasaan Fisik Bidang Tanah Tanggal 24 Februari 2005 beserta pertalian surat-surat lainnya yang
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keterangan ini.

Dan juga sepengetahuan kami bahwa sampai saat ini tanah tersebut :
1. Tidak berada dalam kawasan hutan lindung;
2. Tidak pernah diperjualbelikan atau dihibahkan kepada pihak lain dalam bentuk perjanjian,
penyerahan tanah, maupun dalam bentuk akta PPAT;
3. Tidak dibebani suatu hak jaminan atau hak tanggungan;
4. Belum bersertipikat;
5. Bukan merupakan aset Pemerintah atau Pemerintah Daerah.
6. Tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sesuai keperluannya.

Luaha Laraga, Tgl. 16 Februari 2022

Kepala Desa Luaha Laraga

Kecamatan Gunungsitoli Selatan,

WAN KRISMAN ZEBUA

5

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NNN
NIK : NIK
Tempat / Tgl. Lahir : 00
Pekerjaan : Wiraswasta / Pegawai Swasta / Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. 00, Kelurahan 00, Kecamatan 00,
Kota Medan;
dengan ini memberi kuasa kepada ;
Nama : 00
NIK : 00
Tempat / Tgl. Lahir : 00
Pekerjaan : Petani / Wiraswasta
Alamat : Dusun 00, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan,
Kota Gunungsitoli;
Untuk bertindak atas nama serta untuk kepentingan Pemberi Kuasa guna memohon sertifikasi hak atas tanah
kepunyaan Pemberi Kuasa dalam rangka kegiatan Redistribusi Tanah, yang terletak di Jalan 00, Dusun sss, Desa
Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli, yaitu bidang tanah sebagaimana yang
disebutkan di dalam Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah Tanggal 30 Maret 2020.

Dalam menjalankan kuasa ini, Penerima Kuasa diberi kewenangan untuk memberikan keterangan yang
dianggap perlu, membuat serta menandatangani blanko-blanko permohonan atau daftar-daftar isian, menunjuk
patok batas bidang tanah, dan upaya lain sehingga tercapainya maksud diberikannya Kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar, untuk kemudian dipergunakan sesuai dengan
keperluannya.-

Luaha Laraga, Tgl. 30 Maret 2020

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Meterai
6000

000 NNN

Saksi-Saksi :

1. Nama Saksi 1 : ..........................................

2. Nama Saksi 1 : ..........................................

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Luaha Laraga
Kecamatan Gunungsitoli Selatan,

WAN KRISMAN ZEBUA, SPd

Kepada Yth.
Nomor : -- Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : 1 (satu) berkas. Kabupaten Nias
Perihal : Permohonan Hak Atas Tanah Mela- di-
lui Program Redistribusi Tanah. Gunungsitoli
6

-----------------------------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama SAMALI BUULOLO :
NIK NIK :
Tempat / Tgl. Lahir :
Tuhegewo, 09 Januari 1967
Pekerjaan PNS :
Alamat :
Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan,
Kota Gunungsitoli;
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : --
NIK : --
Tempat / Tgl. Lahir : --
Pekerjaan : --
Alamat : --

berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ................................... -- .................................., Tanggal ............ -- ............., dengan ini
mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Pendaftaran Hak Pertama Kali 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Rumah Susun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan/Pendaftaran ...................................
Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara, seluas ± 250M2, yang terletak di :

Jalan : Sepakat
Dusun : II
Desa : Luaha Laraga
Kecamatan : Gunungsitoli Selatan
Kabupaten / Kota : Gunungsitoli
Provinsi : Sumatera Utara.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP / NIK
2. Fotocoy Kartu Keluarga (KK)
3. Fotocopy SPPT_PBB Tahun Terakhir
4. Fotocopy Alas Hak / Bukti Penguasaan Tanah berupa :
a. ..Surat Akta tanah Dari Notaris
b. .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
5. Surat-Surat Lainnya yaitu : ....................................................................................................................................

Demikian permohonan ini dibuat, kiranya Bapak berkenan mengabulkannya.

Luaha Laraga Tgl. 16 -02-2022

Hormat Saya
Pemohon

SAMALI BUULOLO
7

SURAT PERNYATAAN
DALAM RANGKA PERMOHONAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Samali Buulolo
NIK :
12040130901670002
Tempat / Tgl. Lahir II :
Pekerjaan PNS:
Alamat :
Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan,
Kota Gunungsitoli;
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : --
NIK : --
Tempat / Tgl. Lahir : --
Pekerjaan : --
Alamat : --
berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ................................. --......................................., Tanggal ............ -- ............., dengan ini
menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa Bidang tanah yang dimohonkan sertifikasi hak atas tanahnya sesuai Surat Permohonan kami Tanggal 16
Fbruari 2022 adalah bidang tanah yang belum pernah diterbitkan sertipikat haknya, dan apabila di kemudian hari
ternyata bidang tanah tersebut telah memiliki sertipikat dan atau tumpang tindih dengan bidang tanah milik pihak lain
maka dengan ini saya menyatakan dengan itikad baik melepaskan hak atas tanah tersebut dengan sukarela untuk
diserahkan kepada pihak yang berhak dan Surat Pernyataan ini serta merta dapat menjadi/dijadikan sebagai Surat
Pelepasan dan Penyerahan Hak Atas Tanah tanpa memerlukan persetujuan dari saya ataupun ahli waris saya.
2. Bersedia melengkapi berkas permohonan hak apabila ada ditemukan kekurangan (berkas tidak lengkap).
3. Bersedia melakukan pemasangan tanda batas sebelum dilaksanakan pengukuran dan memelihara tanda-tanda batas
tersebut.
4. Bersedia menerima hasil pengukuran secara kadasteral yang dilaksanakan oleh Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kota
Gunungsitoli (Badan Pertanahan Nasional).
5. Bersedia dengan itikad baik menyerahkan seluruh bukti-bukti perolehan tanah berkaitan dengan tanah yang dimohon.
6. Bersedia bertanggung jawab sendiri dan tidak melibatkan pihak Pemerintah Desa, Pemerintah Kecamatan, dan Pihak
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, atau pihak lain yang ikut serta melaksanakan
proses sertifikasi hak atas tanah ini apanila di kemudian hari timbul permasalahan/sengketa yang disebabkan oleh
ketidakbenaran data atau dokumen yang saya berikan.
7. Bersedia membayar biaya atau pajak-pajak sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku apabila karena
permohonan hak ini harus dikenakan/dibebankan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan hati yang ikhlas dan pikiran yang waras dan apabila ternyata di
kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.-

Luaha Laraga, Tgl. 16 – 02 - 022

Saksi-Saksi : Tanda Tangan : Yang Membuat Pernyataan,

1.Siaman Zai ...............................

2. NITEMA HIA ............................... SAMALI BUULOLO

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Luaha Laraga
Kecamatan Gunungsitoli Selatan,

ONE KRISMAN ZEBUA, SPd

8

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samali Buulolo
NIK : 12040130901670002
Tempat / Tgl. Lahir : II
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan,
Kota Gunungsitoli;
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli,
Provinsi Sumatera Utara, seluas 250 M2, yang akan/telah saya pergunakan untuk Lahan
Pertanian/Rumah Tempat Tinggal, dengan batas-batas sebagai berikut :
- Utara, berbatas dengan : Jalan Damai
- Timur, berbatas dengan : Dalizanolo Lase
- Selatan, berbatas dengan : Daliziduhu Zebua
- Barat, berbatas dengan : Faonasokhi Zebua
bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak Tahun 2010 berdasarkan AktaJual beli dan sampai
saat ini masih saya kuasai/miliki secara fisik secara terus menerus tidak ada silang sengketa atau
keberatan dengan pihak manapun dan siapapun, juga tidak pernah diperjualbelikan atau dihibahkan
dengan pihak lain dalam bentuk apapun, tidak pernah dijaminkan, digadaikan atau menjadi hak
tanggungan, bukan merupakan tanah guntai, tidak merupakan tanah kelebihan maksimum, bukan
merupakan aset Pemerintah/Daerah, tidak berada/termasuk di dalam kawasan hutan lindung, dan
sampai saat ini belum bersertipikat.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
untuk dituntut sesuai ketentuan hukum baik Pidana maupun Perdata dan atau perundang-undangan yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lainnya, dan apabila dengan sebab Pernyataan ini
mengakibatkan terbitnya Sertipikat Hak Atas Tanah, maka saya bersedia dan terima jika dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : Nitema Hia
NIK : 1204250707780001
Tempat / Tgl. Lahir : Bawozamaiwo, 07 Juli 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II, Desa 0Luaha Laraga, Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota
Gunungsitoli
2. Nama : Siaman Zai
NIK : 1204161010790003
Tempat / Tgl. Lahir : Lolomboli, 10 Oktober 1979
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota
Gunungsitoli
Luaha Laraga, Tgl. 16-02-2022

Saksi-Saksi : Tanda Tangan : Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
1. Nitema Hia ............................... 6000
Nama Saksi 1

2. Siaman Zai ...............................

Nama Saksi 2 SAMALI BUULOLO
Diketahui Oleh :
Kepala Desa Luaha Laraga
Kecamatan Gunungsitoli Selatan,

WAN KRISMAN ZEBUA, SPd

9

PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

KECAMATAN GUNUNGSITOLI SELATAN
DESA LUAHA LARAGA
Sekretariat: Arah Jalan Sumbila Dusun II

SURAT KETERANGAN
------------------------------------------
Nomor : .................................................

Kepala Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Samali Buulolo

NIK : 12040130901670002
Tempat / Tgl. Lahir : Tuhegewo, 09 Januari 2022
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun II, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan,
Kota Gunungsitoli;

sepengetahuan kami benar Yang Bersangkutan di atas ada menguasai/memiliki sebidang tanah yang
terletak di Dusun sss, Desa Luaha Laraga, Kecamatan Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli, Provinsi
Sumatera Utara, seluas 250 M2, yang akan/telah dipergunakannya untuk Lahan Rumah Tempat Tinggal,
dengan batas-batas sebagai berikut :

- Utara, berbatas dengan : Jalan Damai

- Timur, berbatas dengan : Dalizanolo Lase
- Selatan, berbatas dengan : Daliziduhu Zebua
- Barat, berbatas dengan : Faonasokhi Zebua

Bahwa Yang Bersangkutan menguasai bidang tanah tersebut berdasarkan Surat Pernyataan
Penguasaan Fisik Bidang Tanah Tanggal 24 Februari 2005 beserta pertalian surat-surat lainnya yang
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keterangan ini.

Dan juga sepengetahuan kami bahwa sampai saat ini tanah tersebut :
1. Tidak berada dalam kawasan hutan lindung;
2. Tidak pernah diperjualbelikan atau dihibahkan kepada pihak lain dalam bentuk perjanjian,
penyerahan tanah, maupun dalam bentuk akta PPAT;
3. Tidak dibebani suatu hak jaminan atau hak tanggungan;
4. Belum bersertipikat;
5. Bukan merupakan aset Pemerintah atau Pemerintah Daerah.
6. Tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sesuai keperluannya.

Luaha Laraga, Tgl. 16 Februari 2022

Kepala Desa Luaha Laraga

Kecamatan Gunungsitoli Selatan,

WAN KRISMAN ZEBUA, SPd

10