Lampiran II Formulir Isian 402

Kepada Yth.
Menteri Agraria dan Tata Ruang /
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia
di Jakarta
PERMOHONAN PERPANJANGAN HGB up.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Pemalang
di Pemalang.

Yang bertanda tangan di bawah ini SUTJI WURJANDARI, IR., alamat Jl. Taman Mangga No.
14 RT.006/RW.004 Lamper Kidul, Semarang Selatan, Kota Semarang, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR berkedudukan di Kota Administrasi
Jakarta Selatan, dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Hak Guna Bangunan
dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : SUTJI WURJANDARI, IR.
Bertindak untuk dan atas nama
PT. TELEKOMUNASI SELULAR
berkedudukan di Kota Administrasi
Jakarta Selatan
2. Kewarganegaraan dan/atau Kartu Penduduk : Indonesia ,
( KTP ) ataupun surat-surat bukti identitas Kartu Tanda Penduduk
Lainnya
3. Pekerjaan / Jabatan : Karyawan Swasta
4. Tempat tinggal / Kedudukan : Jl. Taman Mangga No. 14
RT.006/RW.004 Lamper Kidul,
Semarang Selatan, Kota Semarang
5. Susunan keluarga isteri : ----
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a. ---
b. ---
c. ---
7. Akte Pendirian / Keputusan Menteri Hukum : - Akta Pendirian tgl. 26-05-1995,
Dan Hak Asasi Manusia Nomor : 181
- Keputusan Menteri Hukum dan
HAM tgl. 19-06-1995, Nomor :
02.7735.PT.01.01.TH.95
Tahun 1995.
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letaknya : Jalan :-
Desa/Kelurahan : Purwosari
Kecamatan : Comal
Kabuaten : Pemalang
Propinsi : Jawa Tengah

2. Luasnya : 220 M2
Surat Ukur tgl. 25-04-2001
Nomor : 00164/PWSR/2001

3. Batas-batas : Utara : Tanah Negara

Timur : HM. 348
Selatan : Slamet Satari
Barat : Tanah Negara

4. Status…....
 -2-

4. Status Tanah : Hak Guna Bangunan No. 247

( Hak yang melekat di atas tanah )
5. Jenis dan Keadaan Tanah : Pertanian
6. Dasar Penguasaan : Hak Guna Bangunan No. 247
( Siapa yang menguasai sekarang kalau tanggal : 18-06-2001,
Pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal / PT. TELKOMSEL
nomor aktenya secara beruntun )
7. Rencana Penggunaanya : Tower Telkomsel

C. TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI SIPEMOHON : 1. ----

Kabupaten Pemalang.
(Sebutkan status tanah, luas, dan letaknya 2. ----
dengan menunjuk Kabupaten/Kotamadyanya saja )3. ----
4. ----

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

2. Fotocopy Akta Pendirian PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR, tgl. 26-05-1995, No. 181
3. Fotocopy Keputusan Menteri HUkum dan HAM tgl. 19-06-1995, Nomor :
02.7735.PT.01.01.TH.95 Tahun 1995
4. Nomor Induk Berusaha 8120001721425 tgl. 12-07-2018
5. Izin Prinsip dari Badan Koordinasi Penanaman Modal tgl. 29-05-2012, Nomor :
162/1/IP/II/PMA/2012.
6. Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas dari KPTSP.Nomor 09.03.1.61.20338
Tgl. 20-09-2016
7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor 44/27.1BU.1/31.74.03.1005/-
071.562/e/2017 Tgl. 23-02-2017
8. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor 7286/P/09-04/PB/VI/99 Tgl. 14-06-1999

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang

telah dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.

Pemalang, tgl. 07 April 2021

Pemohon,

Materai Rp. 10.000

SUTJI WURJANDARI, IR.

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Pemalang
di – Pemalang.