SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari
almarhum/almarhumah Wahyu Widi Asmoko (Alm), yang meninggal dunia pada hari
Selasa tanggal 2 Maret 2021 di Rumah Sakit berdasarkan Surat Kematian Penduduk
Nomor : 474.3/1072B/2021 tanggal 2 Maret 2021

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hubungan kami dengan

almarhum/almarhumah adalah sebagai berikut :

1. Nama : NURENI (Istri)

2. Nama : DIMAS RENDI SAPUTRO (Anak)

3. Nama : DINDA RETNO SAPUTRI (Anak)

Memberikan Kuasa Kepada

Nama : NURENI

Alamat : Desa Kabunan, Kec. Taman, Kab. Pemalang

Untuk pengambilan jaminan Sertipikat Hak Milik di Bank Tabungan Negara

(BTN)

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Pemalang, 22 Maret 2021

Yang Menyatakan,

1. NURENI

2. DIMAS RENDI SAPUTRO

3. DINDA RETNO SAPUTRI