PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN BABAT SUPAT

DESA TANJUNG KERANG
Alamat : Jl. Raya Palembang-Jambi KM 82 Desa Tanjung Kerang, Kec Babat Supat Kab Musi Banyuasin, 30755

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor /472/139/TK/III/2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum Rahmat Nawawi
dan almarhumah Heryati menyatakan dengan sesungguh nya bahwa Almarhum Rahmat Nawawi
telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 21 Maret dan di kebumikan di Dusun II Desa
Tanjung Kerang kecamatan Babat Supat Kabupaten Musi Banyuasin
Dari Pernikahan Almarhum Rahmat Nawawi dan Almarhumah Heryati mempunyai 1 (satu)
orang anak kandung yang bernama Muhammad Ricco Vahlefi, dan tidak ada lagi ahli waris selain
nama yang tersebut diatas
Demikian lah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benar nya dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, apabila surat pernyataan ini tidak benar, kami siap bertanggung jawab
dan siap menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku

Tanjung Kerang, 28 Maret 2022

1. Muhammad Ricco Vahlefi : ( ………. )

2. Mardiyana : ( ………. )

Mengetahui

Diketahui oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

CAMAT BABAT SUPAT KEPALA DESA TANJUNG KERANG

RIOADITYA, S.IP.,M.Si SUPRIYADI, SH

NIP. 19871010 200701 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN BABAT SUPAT
DESA TANJUNG KERANG
Alamat : Jl. Raya Palembang-Jambi KM 82 Desa Tanjung Kerang, Kec Babat Supat Kab Musi Banyuasin, 30755

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor /472/140/TK/III/2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari Almarhum Rahmat
Nawawi dan Almarhumah Heryati yang meninggal dunia pada hari Senin tanggal 21 Maret 2022 di
Dusun III Desa Tanjung Kerang Kecamatan Babat Supat
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hubungan dengan nama Muhammad
Ricco Vahlefi adalah sebagai berikut
1. Nama : Rahmat Nawawi (almarhum) ayah
2. Nama : Heryati (almarhumah) ibu
Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benar nya dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, untuk dapat digunakan dengan sebenar benar nya

Yang menyatakan

Muhammad Ricco Vahlefi

Dikeluarkan di : Babat Supat

Mengetahui Pada Tanggal : 28 Maret 2022
Camat Babat Supat Kepala Desa Tanjung Kerang

RIOADITYA, S.IP.,M.Si SUPRIYADI, SH

NIP.19871010 200701 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN BABAT SUPAT
DESA TANJUNG KERANG
Alamat : Jl. Raya Palembang-Jambi KM 82 Desa Tanjung Kerang, Kec Babat Supat Kab Musi Banyuasin, 30755

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor /472/137/TK/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Kerang kecamatan Babat Supat
Kabupaten Musi Banyuasin, dengan ini menerangkan yang sebenar benar nya yaitu :

Nama : Rahmat Nawawi

NIK : 1606070611700003
Tempat /Tanggal lahir: Tanjung Kerang, 6-11-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun II Desa Tanjung Kerang Kec Babat Supat Kab Musi Banyuasin

Benar nama tersebut telah meninggal dunia pada

Hari/tanggal : Senin 21 Maret 2022
Pukul : 12.30 WIB
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benar nya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Babat Supat

Mengetahui Pada Tanggal : 21 Maret 2022
Camat Babat Supat Kepala Desa Tanjung Kerang

RIOADITYA, S.IP.,M.Si SUPRIYADI, SH

NIP.19871010 200701 1 001
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Ricco Vahlefi
NIK : 1606070205920005
Alamat : Dusun III Desa Tanjung Kerang kec babat Supat Kab Musi Banyuasin
Hubungan dengan almarhum : Anak (ahli waris)
Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan KUASA kepada :

Nama : Heru Bastian, S.Pd
NIK : 1606072810790006
Alamat : Jl. Sintraman Jaya No 31/2012 RT 031 RW 009 Kel 20 Ilir D II Kec Kemuning
Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan Pemberi Kuasa adalah paman dari Ahli Waris
Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Pemberi kuasa adalah ahli waris dari Almarhum Rahmat Nawawi yang telah meninggal pada hari
Senin Tanggal 14 Maret 2022 sebagaimana yang tercantum dalam surat keterangan kematian
Pemberi Kuasa sebagai ahli waris dengan ini memberikan kuasa atau wewenang kepada Penerima
Kuasa untuk mengurus penutupan rekening Almarhum
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya

Tanjung Kerang, 22 Juli 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Heru Bastian, S.Pd Muhammad Ricco Vahlefi