Cik Mamat Bin Suroni

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECEMATAN SELANGIT
DESA LUBUK NGIN BARU
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / / LBNB /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Zakaria
Jabatan : Kepala Desa
Kepala Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit KabupatenMusiRawas
Alamat Kantor : Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit KabupatenMusiRawas
Pada hari Kamis tanggal Enam bulan Januari tahun 2022, Menerangkan bahwa :
NIK : 1605111107740001
Nama : Romadon
TempatTanggalLahir : Durian Sebatang,11 Juli 1974
JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV, Desa Lubuk Ngin Baru
Adalah benar penduduk Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
dan benar adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhuma Cik Amat Bin Surni dengan status
hubungan keluarga Anak
Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat pengurusan bantuan santuan kematian
ke Pemerintah Kabupaten MusiRawas.
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di :Lubuk Ngin Baru

PadaTanggal : 06 Januari 2022
H. ZAKARIA
KECEMATAN SELANGIT
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / /LBNB/2022
Nama : H. Zakaria
Kepala Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
Alamat Kantor : Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
Pada hari Kamis tanggal Enam bulan Desember tahun 2021, Menerangkan bahwa :
NIK : 1605111107740001
Nama : Romadon
TempatTanggalLahir : Durian Sebatang, 11 Juli 1974
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Asal : Dusun IV, Desa Lubuk Ngin Baru, Kecamatan Selangit
Berdasarkan surat permohonan domisili tanggal 06 bulan 01 tahun 2022 nama tersebut diatas
adalah benar-benar warga kami serta tinggal dan berdomisili di Desa Lubuk Ngin Baru
Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas.
Surat Keterangan Domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengurusan santunan
kematian di Kabupaten Musi Rawas.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
H. ZAKARIA
KECEMATAN SELANGIT
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / / /LBNB/2022

Nama : H. Zakaria
Kepala Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
Alamat Kantor : Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
Pada hari Kamis tanggal Enam bulan Januari tahun 2021 (06 - 01 - 2022), menerangkan
kematian atas nama :
NIK : 1673082007370001
Nama Lengkap : Cik Amat Bin / Surni
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Ngin, 20 Juli 1937
Tempat Tanggal Kematian : Lubuk Ngin Baru, 27 Desember 2021
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV, Desa Lubuk Ngin Baru, Kecamatan Selangit
Bahwa benar yang bersangkutan diatas adalah warga Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan
Selangit Kabupaten Musi Rawas telah meninggal dunia Pada jam 07:28 hari Senin tanggal Dua
Tujuh bulan Dua Belas tahun Dua Ribuh Dua Satu (27-12-2021) telah meninggal dunia di rumah
kediaman yang dikarenakan Sakit dalam umur 84 tahun.
Surat Keterangan Kematian ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengurusan santunan
kematian di Kabupaten Musi Rawas.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat

H. ZAKARIA
Lubuk Ngin Baru, 06 Januari 2022
Kepada
Yth, Bupati Musi Rawas
Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Musi Rawas
Di-
Muara Beliti
AssalamuaikumWr.Wb
Dengan ini kami sampaikan semoga Ibu Bupati senantiasa dalam lindungan ALLAH SWT di
dalam mengemban tugas dan melaksanakan aktifitas sehari-hari.
Selanjutnya kami mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Musi Rawas untuk berkenan
memberikan santunan kematian kepada kami ahli waris sesuai dengan terbitnya Peraturan Bupati
Musi Rawas Nomor Tahun 2021 tentang Pemberian Santuan Kematian Bagi Masyarkat
Kabupaten Musi Rawas tanggal bulan tahun 2021 :
NIK : 1605111107740001
Nama : Romadon bin cik mamat
TempatTanggalLahir : Durian Sebatang, 11 Juli 1974
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Hubungan keluarga : Istri
Nomer Telp/HP : 082374259560
Bank / Nama / Rekening :
Adalah ahli waris dari almarhum/ almarhuma

NIK : 1673082007370001
Nama Lengkap : Cik Mamat Bin / Surni
Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Ngin, 20 Juli 1937
Tempat Tanggal Kematian : Lubuk Ngin Baru, 27 Desember 2021
Agama : Islam
Yang telah meninggal dunia pada pukul 07:28 hari Senin tanggal 27 bulan Desember tahun
2021 dunia di rumah kediaman yang dikarenakan Sakit dalam umur 84 tahun.
Surat Permohonan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengurusan santunan kematian
di Kabupaten Musi Rawas.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami ucapka
terima kasih.
WassalamuaikumsalamWr.Wb
Mengetahui, Yang Mengajukan Permohonan

Kepala Desa Ahli Waris
H. ZAKARIA ROMADON
KECEMATAN SELANGIT
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / / / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari : Senin
Tanggal : Senin 27 Desember 2021
Pukul : 07:28
Tempat kelahiran : Lubuk Ngin
Pada hari Kamis tanggal 06 bulan 01 tahun 2022, Telah melaporkan kelahiran laki – laki
Bernama : Cik Amat bin Surni beragama Islam
Dari seorang ibu : Ari Tunak
NIK : 1673082007370001
Umur : 84
Agama : Islam
Istri dari : Romadon

NIK : 1605111107740001
Umur : 47
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Surat keterangan kelahiran ini dibuat berdasarkan laporan :

Istri dari : Romadon
NIK : 1605111107740001
Umur : 47
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan bayi : Istri

H. ZAKARIA

Cik Mamat Bin Suroni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cik Mamat Bin Suroni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dikeluarkan di :Lubuk Ngin Baru

SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dikeluarkan di :Lubuk Ngin Baru

Adalah ahli waris dari almarhum/ almarhuma

Mengetahui, Yang Mengajukan Permohonan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Istri dari : Romadon

Surat keterangan kelahiran ini dibuat berdasarkan laporan :

Dikeluarkan di :Lubuk Ngin Baru

Anda mungkin juga menyukai