Anda di halaman 1dari 3

YAYASAN AL-MUYASSAR MIFTAHUL JANN

Jl. Ali Semmang, Kelurahan Tanamanai, Kecamatan Belopa, Kabupaten


Sulawesi Selatan, 91994
Email: rumahquranialmuyassar@gmail.com Hp : 0853-4262-2064

Nomor : 019/YAMMJ/II/2022 Luwu, 22 Februari 2022


Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Surianti M.As, S.H


NIK : 7317076104820002
Pekerjaan : Staf Kejaksaan dan Pengajar Al-Qur’an
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat Kantor : Jl. Ali Semmang, Kel. Tanamanai, Kec. Belopa, Kab. Luwu
Alamat Domisili : Jl. Ali Semmang, Kel. Tanamanai, Kec. Belopa, Kab. Luwu

Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan pendidikan


madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat:

Nama Calon Madrasah : RA AL-MUYASSAR MFTAHUL JANNAH


Alamat Calon Madrasah : Jl. Ali Semmang, Kel. Tanamanai, Kec.
Belopa, Kab. Luwu
Nama Lembaga Calon Penyelenggara : Yayasan Al-Muyassar Miftahul Jannah
Alamat Lembaga Calon Penyelenggara : Jl. Ali Semmang, Kel. Tanamanai, Kec.
Belopa, Kab. Luwu
Akte Notaris : Nomor 01 ANDI DIRWANI. SH., M.KN.
Tanggal 04 Januari 20221
Pengesahan Akte Notaris : AHU-0000092.AH.01.04.Tahun 2021
Tanggal 05 Januari 2021

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terimakasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

KETUA
SURIANTI M.AS, S.H
NIK. 7317076104820002
YAYASAN AL-MUYASSAR MIFTAHUL JANN
Jl. Ali Semmang, Kelurahan Tanamanai, Kecamatan Belopa, Kabupaten
Sulawesi Selatan, 91994
Email: rumahquranialmuyassar@gmail.com Hp : 0853-4262-2064

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Surianti M.As, S.H


NIK : 7317076104820002
Tempat, Tanggal Lahir : Belopa, 21 April 1982
Pekerjaan : Staf Kejaksaan dan Pengajar Al-Qur’an
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat Domisil : BTN Puri Asri Pratama, Blok F.20, Desa Belopa, Kec.
Belopa, Kab. Luwu

Sehubungan dengan Permohonan Izin Pendirian Madrasah RA Al-Muyassar Miftahul


Jannah kepada Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Selatan yang
diajukan oleh Yayasan Al-Muyassar Miftahul Jannah tanggal 22 Februari 2022, dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup menjamin pembiayaan
penyelenggaraan pendidikan madrasah, yang terdiri dari biaya pendidikan, biaya personalia,
dan biaya operasional dalam masa paling sedikit 2 (dua) tahun pelajaran berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Luwu, 22 Februari 2022

Materai
6.000,-

SURIANTI M.AS, S.H


NIK. 7317076104820002

Anda mungkin juga menyukai