YAYASAN IBNU KHOLDUN AL HASYIMI

SK MENKUMHAM NO. C-658.HT.01.02.TH 2007

MADRASAH ALIYAH IBNU KHOLDUN AL HASYIMI
PROGRAM PEMINATAN: 1. KEAGAMAAN 2. BAHASA & BUDAYA
Kp Sekolahan Rt 02 Rw 01 Desa Widoropayung Kec besuki Kab Situbondo 68356
NSM :131235120076 HP :0853-6440-6336 Email:maibnukholdunalhasyimi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA DAN MELAKSANAKAN BANTUAN DALAM BENTUK
TUNAI/BARANG SERTA MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Saiful Bahri,M.H

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Ibnu Kholdun Al Hasyimi
Alamat Madrasah : Kp Sekolahan Rt 02 Rw 01 Desa Widoropayung Kec Besuki
Kab Situbondo Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima dan
melaksanakan bantuan dalam bentuk uang tunai/barang serta menyusun laporan
pelaksanaan bantuan sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan yang
ditetapkan oleh Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan
Madrasah dan ketentuan yang berlaku, apabila ditetapkan melalui Surat Keputusan
Dirjen Pendis sebagai penerima bantuan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Situbondo,15 September 2022

Kepala Madrasah Aliyah Ibnu Kholdun Al Hasyimi

Saiful Bahri,M.H