LAPORAN

PENCAPAIAN HASIL BELAJAR

MADRASAH DINIYAH ULA PONDOK PESANTREN
IBNU KHOLDUN AL HASYIMI
BESUKI - SITUBONDO

NAMA SANTRI

………………………………………………………….

NOMOR INDUK : ……………………………………

Kp. Sekolahan Rt / Rw 02/01 Desa Widoropayung

Kecamatan Besuki Kabupaten Situbondo
 BIODATA SANTRI
1. Nama : …………………………………………………
2. Nomor Induk : …………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………
4. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
7. Diterima di Madrasah ini
a. Di Kelas : …………………………………………………
b. Pada Tanggal : …………………………………………………
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………
9. Alamat Orang Tua : …………………………………………………
10. Pekerjaan : …………………………………………………

Besuki, ………………………..

Kepala Madrasah
Pas Photo

3 x 4 cm

............................
 No. Induk
Nama Santri : ......................................... Kelas : ...............................
Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

NILAI
Mata Pelajaran
Angka Huruf
Tajwid
Tafsir
Hadist
Tauhid
Fiqih
Bahasa Arab
Nahwu
Sorrof
Tarikh
Akhlak
Muhafadhah
I’lal
I’rob
Imla’
Tahsim
Aswaja
Alqu’an
....................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............santri .................. dari.............. santri

Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Diberikan di :…………………………………..

Tanggal :………………………………….

Mengetahui

Kepala Madrasah
Orang Tua / Wali Wali Kelas

(.............................................) (.............................................)
............................
Nama Santri : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk
Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

NILAI
Mata Pelajaran
Angka Huruf
Tajwid
Tafsir
Hadist
Tauhid
Fiqih
Bahasa Arab
Nahwu
Sorrof
Tarikh
Akhlak
Muhafadhah
I’lal
I’rob
Imla’
Tahsim
Aswaja
Alqu’an
....................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............santri .................. dari.............. santri

Kepribadian Nilai
4. Kelakuan
Kepribadian 5. Kerajinan
6. Kerapian

4. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 5. Izin ....................... hari
6. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui

Kepala Madrasah
Orang Tua / Wali Wali Kelas

(.............................................) (.............................................)
............................