LAPORAN

LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR

SEKOLAH DASAR
(SD)

NAMA SEKOLAH : ...............................................................................

NSS : ...............................................................................
ALAMAT : ...............................................................................
.................................................................................
.................................................................................
KECAMATAN : ..............................................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................................
Propinsi : NUSA TENGGARA TIMUR

NAMA SISWA

..........................................................
NOMOR INDUK: ..........................

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA
CATATAN LAIN-LAIN

LAPORAN
PENILAIAN HASIL BELAJAR SISWA
SEKOLAH DASAR

Nama Siswa : ……………………………………………………………

Nomor Induk : ……………………………………………………………

Nama Sekolah : ……………………………………………….
NSS : ……………………………………………….
Alamat Sekolah : ……………………………………………….,
Kode Pos...............Telepon............................
Desa / Kelurahan : ……………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………….
Kabupaten Kota : E N D E
Propinsi : NUSA TENGGARA TIMUR

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA
 PETUNJUK PENGGUNAAN KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa NAMA SISWA : ..............................................................................
Diisi oleh sekolah yang baru.
mengikuti pelajaran di Sekolah Dasar.
NO MASUK
2. Apabila siswa pindah sekolah, maka buku Laporan Penilaian Hasil Belajar 1 Nomor Induk ...................................... ........................200.....
2 Nama Sekolah ......................................
Siswa inidibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di
3 Alamat Sekolah ......................................
sekolah baru dengan meninggalkan arsip/ foto copy di sekolah lama. 4 Masuk di sekolah ini ...................................... Kepala Sekolah
a. Tanggal ......................................
3. Apa Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar yang bersangkutan hilang, dapat
b. Di Kelas ......................................
diganti dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa Pengganti, yang nilai- ......................................
(...................................)
nilainya diambil dari buku Induk Sekolah Asal Siswa dan disahkan oleh
5 Tahun Pelajaran NIP: .............................
Kepala Sekolah asal. 1 Nomor Induk ...................................... ........................200.....
4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto 2 Nama Sekolah ......................................
3 Alamat Sekolah ......................................
hitam putih ukuran 3 x 4 cm dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas. 4 Masuk di sekolah ini ...................................... Kepala Sekolah
c. Tanggal ......................................
KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA d. Di Kelas ......................................
Tahun Pelajaran
10 = Istimewa 5 = Hampir cukup (...................................)
9 = Baik Sekali 4 = kurang
8 = Baik 3 = Kurang sekali 5 NIP: .............................
7 = Lebih dari cukup 2 = buruk 1 Nomor Induk ...................................... ........................200.....
6 = cukup 1 = Buruk sekali 2 Nama Sekolah ......................................
: ......................................
KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF 3 Alamat Sekolah Kepala Sekolah
4 Masuk di sekolah ini ......................................
A = Baik sekali e. Tanggal ......................................
B = Baik ......................................
f. Di Kelas
C = Cukup (...................................)
......................................
D = Kurang
5 Tahun Pelajaran NIP: .............................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SISWA : .............................................................................. 4. Tempat dan Tanggal Lahir: ……………………………………………
Diisi oleh sekolah yang baru . 5. Agama : ……………………………………………
6. Anak ke- : ……………………………………………
NO MASUK 7. Status Dalam Keluarga : ……………………………………………
1 Nomor Induk ...................................... ........................200..... 8. Alamat Siswa : ....................................................................
2 Nama Sekolah ...................................... .....................................................................
3 Alamat Sekolah ...................................... Telepeon :.................................................................... :
4 Masuk di sekolah ini ...................................... Kepala Sekolah 9. Diterima di sekolah ini :
a. Tanggal ...................................... a. Di Kelas : …………(…………………)
b. Di Kelas ...................................... b. Pada Tanggal : ....................................................................
...................................... 10. Sekolah Asal :
(...................................) a. Nama Sekolah : …………………………….......................
b. Alamat : ....................................................................
5 Tahun Pelajaran NIP: ............................. 11. Nama Orang Tua/Wali *) :
1 Nomor Induk ...................................... ........................200..... a. Ayah : ……………………………………………
2 Nama Sekolah ...................................... b. Ibu : ……………………………………………
3 Alamat Sekolah ...................................... 12. Alamat Orang Tua/ Wali*) : ....................................................................
4 Masuk di sekolah ini ...................................... Kepala Sekolah ...................................................................
a. Tanggal ...................................... Telepeon :......................................................................
b. Di Kelas ......................................
Tahun Pelajaran 13. Pekerjaan Orang Tua/Wali*): …………………………………….……….
(...................................)
5 NIP: .............................
1 Nomor Induk ...................................... ........................200.....
2 Nama Sekolah ......................................

3 Alamat Sekolah ......................................

Kepala Sekolah
4 Masuk di sekolah ini ...................................... ......................, ………………….
a. Tanggal ...................................... Kepala SD..................................
b. Di Kelas ......................................
(...................................) Pas Foto
......................................
3cm x 4 cm
5 Tahun Pelajaran NIP: .............................
(………………………………………)
NIP: ………………………………..

KETERANGAN DIRI ANAK DIDIK Nama Sekolah : .......................

Kelas : ........(...............)
Alamat : .......................
Semester : ........(...............)
1. Nama Siswa (Lengkap) : ……………………………………………
2. Nomor Induk : ……………………………………………
Tahun pelajaran : ............./...........
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Nama Siswa /Nomor Induk : ...................................................../..............
 Nilai Rata²
NILAI
NO MATA PELAJARAN Kelas Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/ sekolah yang lama.
Angka Huruf Angka Huruf
KELUAR
1 Pendidikan Agama
Tanda tangan Kepala
2 Pendidikan Kewarganegaraan Kelas Yang Sebab-sebab keluar dan atas
Tanggal SekolahStempel Sekolah dan
3 Bahasa Indonesia ditinggalkan permintaan (Tertulis) dari:
tanda tangan orang tua / wali
4 Matematika
........................20.....
5 Ilmu Pengetahuan Alam Kepala Sekolah
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya Dan Keterampilan
8 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan (...................................)
9 Muatan Lokal: NIP: .............................
a. Mulok Pendidikan Lingkungan Sosial/ Budaya Lokal
b. Pendidikan Keterampilan Lokal Orang Tua/ Wali
c. Bahasa Inggris
Jumlah (...................................)
Peringkat kelas ke: ....... ................. dari ..................... siswa ........................20.....
Kepala Sekolah

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan 1 Kerohanian (...................................)
Ekstrakurikuler 2 Kesenian NIP: .............................
3 Olahraga
1 Kelakuan Orang Tua/ Wali
Kepribadian 2 Kerajinan
3 Kerapian (...................................)
........................20.....
1 Sakit ......................... hari Kepala Sekolah
Ketidakhadiran 2 Ijin ......................... hari
3 Tanpa Keterangan ......................... hari
(...................................)
Catatan untuk diperhatikan orang tua/ Wali: NIP: .............................

Orang Tua/ Wali

Mengetahui: Diberikan di: .......................................
Orang Tua/ Wali: Tanggal : ...................................... (...................................)
Guru Kelas:

............................................................. ........................................................
. NIP. ................................................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH NAMA SISWA : ....................................................................................
NAMA SISWA : ....................................................................................
Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/ sekolah yang lama.
KELUAR
Tanda tangan Kepala
Kelas Yang Sebab-sebab keluar dan atas
Tanggal SekolahStempel Sekolah dan
ditinggalkan permintaan (Tertulis) dari:
tanda tangan orang tua / wali
........................20.....
Kepala Sekolah
(...................................)
NIP: .............................
Orang Tua/ Wali
(...................................)
........................20.....
Kepala Sekolah
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya Dan Keterampilan
8 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9 Muatan Lokal:
a. Mulok Pendidikan Lingkungan Sosial/ Budaya Lokal
b. Pendidikan Keterampilan Lokal
c. Bahasa Inggris
Jumlah
Rata-rata
Peringkat kelas ke: ....... ................. dari ..................... siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

(...................................) Kegiatan 1 Kerohanian
NIP: ............................. Ekstrakurikuler 2 Kesenian
3 Olahraga
Orang Tua/ Wali 1 Kelakuan
Kepribadian 2 Kerajinan
(...................................)
........................20.....
3 Kerapian
Kepala Sekolah
1 Sakit ............... Hari
Ketidakhadiran 2 Ijin ............... Hari
3 Tanpa Keterangan ............... Hari
(...................................)
NIP: ............................. Catatan untuk diperhatikan orang tua/ Wali:

Orang Tua/ Wali Diberikan di: ................................. Keputusan: Dengan memperhatikan hasil yang dicapai
pada semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan
Tanggal : ................................ Naik ke kelas : ..........
(...................................) Tinggal di kelas: ..........

Guru Kelas: Kepala Sekolah:

Orang Tua/ Wali:

................................................ .....................................................
..................................... NIP. ....................................... NIP. ............................................
Nama Sekolah : .......................
Kelas : ........(...............)
Nama Sekolah : .......................Kelas : ........(...............)
Alamat : .......................
Semester : ........(...............)
Alamat : .......................Semester : ........(...............)
Tahun pelajaran : ............./...........
Tahun pelajaran : ............./...........
Nama Siswa /Nomor Induk : ...................................................../..............
NO MATA PELAJARAN NILAI Nilai Rata² Nama Siswa /Nomor Induk : ...................................................../..............
Kelas NO MATA PELAJARAN NILAI Nilai Rata²
Kelas
 Angka Huruf Angka Huruf 1 Pendidikan Agama
1 Pendidikan Agama 2 Pendidikan Kewarganegaraan
2 Pendidikan Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Indonesia 4 Matematika
4 Matematika 5 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Ilmu Pengetahuan Alam 6 Ilmu Pengetahuan Sosial
6 Ilmu Pengetahuan Sosial 7 Seni Budaya Dan Keterampilan
7 Seni Budaya Dan Keterampilan 8 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
8 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan 9 Muatan Lokal:
9 Muatan Lokal: a. Mulok Pendidikan Lingkungan Sosial/ Budaya Lokal
a. Mulok Pendidikan Lingkungan Sosial/ Budaya Lokal b.Pendidikan Keterampilan Lokal
b.Pendidikan Keterampilan Lokal c.Bahasa Inggris
c.Bahasa Inggris Jumlah
Jumlah Rata-rata
Rata-rata Peringkat kelas ke: ....... ................. dari ..................... siswa
Peringkat kelas ke: ....... ................. dari ..................... siswa
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai Kegiatan 1 Kerohanian
Kegiatan 1 Kerohanian Ekstrakurikuler 2 Kesenian
Ekstrakurikuler 2 Kesenian 3 Olahraga
3 Olahraga 1 Kelakuan
1 Kelakuan Kepribadian 2 Kerajinan
Kepribadian 2 Kerajinan 3 Kerapian
3 Kerapian
1 Sakit ............... Hari
1 Sakit ......................... hari Ketidakhadiran 2 Ijin ............... Hari
Ketidakhadiran 2 Ijin ......................... hari 3 Tanpa Keterangan ............... Hari
3 Tanpa Keterangan ......................... hari Catatan untuk diperhatikan orang tua/ Wali:
Catatan untuk diperhatikan orang tua/ Wali:
Diberikan di: ................................. Keputusan: Dengan memperhatikan hasil yang
dicapai pada semester 1 dan 2, maka siswa ini
Tanggal : ................................ ditetapkan
Mengetahui: Diberikan di: ....................................... Naik ke kelas : ..........
Tinggal di kelas: ..........
Orang Tua/ Wali: Tanggal : ......................................
Guru Kelas: Guru Kelas: Kepala Sekolah:
Orang Tua/ Wali:

............................................................. ........................................................ ................................................ ...........................................................

. NIP. ................................................ ..................................... NIP. ....................................... NIP. ..................................................

Nama Sekolah : ....................... Kelas : ........(...............) Nama Sekolah : .......................Kelas : ........(...............)

Alamat : ....................... Semester : ........(...............) Alamat : .......................Semester : ........(...............)
Tahun pelajaran : ............./........... Tahun pelajaran : ............./...........
Nama Siswa /Nomor Induk : ...................................................../.............. Nama Siswa /Nomor Induk : ...................................................../..............
Nilai Rata² NO MATA PELAJARAN NILAI Nilai Rata²
NILAI Kelas
NO MATA PELAJARAN Kelas
Angka Huruf Angka Huruf
 Angka Huruf Angka Huruf Kelas
1 Pendidikan Agama Angka Huruf Angka Huruf
2 Pendidikan Kewarganegaraan 1 Pendidikan Agama
3 Bahasa Indonesia 2 Pendidikan Kewarganegaraan
4 Matematika 3 Bahasa Indonesia
5 Ilmu Pengetahuan Alam 4 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Sosial 5 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Seni Budaya Dan Keterampilan 6 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan 7 Seni Budaya Dan Keterampilan
9 Muatan Lokal: 8 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
a. Mulok Pendidikan Lingkungan Sosial/ Budaya Lokal 9 Muatan Lokal:
b.Pendidikan Keterampilan Lokal a. Mulok Pendidikan Lingkungan Sosial/ Budaya Lokal
c.Bahasa Inggris b. Pendidikan Keterampilan Lokal
Jumlah c. Bahasa Inggris
Peringkat kelas ke: ....... ................. dari ..................... siswa Jumlah
Peringkat kelas ke: ....... ................. dari ..................... siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
Kegiatan 1 Kerohanian Kegiatan 1 Kerohanian
Ekstrakurikuler 2 Kesenian Ekstrakurikuler 2 Kesenian
3 Olahraga 3 Olahraga
1 Kelakuan 1 Kelakuan
Kepribadian 2 Kerajinan Kepribadian 2 Kerajinan
3 Kerapihan 3 Kerapihan
1 Sakit 1 Sakit
Ketidakhadiran 2 Ijin Ketidakhadiran 2 Ijin
3 Alpa 3 Alpa
Catatan untuk diperhatikan orang tua/ Wali: Catatan untuk diperhatikan orang tua/ Wali:

Diberikan di: ................................. Keputusan: Dengan memperhatikan hasil yang dicapai

pada semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan
Tanggal : ................................ Diberikan di: ......................................
Naik ke kelas : .......... Mengetahui:
Tinggal di kelas: .......... Tanggal : ....................................
Orang Tua/ Wali:
Guru Kelas:
Guru Kelas: Kepala Sekolah:
Orang Tua/ Wali:

........................................................
..................................... ................................................ ..............................................................
........................................................... NIP. ................................................
NIP. ....................................... NIP. ..................................................
Nama Sekolah : .......................Kelas : ........(...............)
Nama Sekolah : .......................Kelas : ........(...............) Alamat : .......................Semester : ........(...............)
Alamat : .......................Semester : ........(...............) Tahun pelajaran : ............./...........
Tahun pelajaran : ............./........... Nama Siswa /Nomor Induk : ...................................................../..............
Nama Siswa /Nomor Induk : ...................................................../.............. NO MATA PELAJARAN NILAI Nilai Rata²
NO MATA PELAJARAN NILAI Nilai Rata²
 Kelas Angka Huruf Angka Huruf
Angka Huruf Angka Huruf 1 Pendidikan Agama
1 Pendidikan Agama 2 Pendidikan Kewarganegaraan
2 Pendidikan Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Indonesia 4 Matematika
4 Matematika 5 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Ilmu Pengetahuan Alam 6 Ilmu Pengetahuan Sosial
6 Ilmu Pengetahuan Sosial 7 Seni Budaya Dan Keterampilan
7 Seni Budaya Dan Keterampilan 8 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
8 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan 9 Muatan Lokal:
9 Muatan Lokal: a. Mulok Pendidikan Lingkungan Sosial/ Budaya Lokal
a. Mulok Pendidikan Lingkungan Sosial/ Budaya Lokal b.Pendidikan Keterampilan Lokal
b. Pendidikan Keterampilan Lokal Jumlah
Jumlah Rata- rata
Rata-rata Peringkat kelas ke: ....... ................. dari ..................... siswa
Peringkat kelas ke: ....... ................. dari ..................... siswa
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai Kegiatan 1 Kerohanian
Kegiatan 1 Kerohanian Ekstrakurikuler 2 Kesenian
Ekstrakurikuler 2 Kesenian 3 Olahraga
3 Olahraga 1 Kelakuan
1 Kelakuan Kepribadian 2 Kerajinan
Kepribadian 2 Kerajinan 3 Kerapihan
3 Kerapihan
1 Sakit
1 Sakit Ketidakhadiran 2 Ijin
Ketidakhadiran 2 Ijin 3 Alpa
3 Alpa Catatan untuk diperhatikan orang tua/ Wali:
Catatan untuk diperhatikan orang tua/ Wali:
Diberikan di: ................................. Keputusan: Dengan memperhatikan hasil yang
dicapai pada semester 1 dan 2, maka siswa ini
Tanggal : ................................ ditetapkan
Diberikan di: ...................................... Naik ke kelas : ..........
Mengetahui: Tinggal di kelas: ..........
Tanggal : ....................................
Orang Tua/ Wali: Guru Kelas: Kepala Sekolah:
Guru Kelas:
Orang Tua/ Wali:

........................................................ ..................................... ................................................ ...........................................................

..............................................................
NIP. ................................................ NIP. ....................................... NIP. ..................................................

Nama Sekolah : .......................Kelas : ........(...............)

Alamat : .......................Semester : ........(...............)
Tahun pelajaran : ............./...........
Nama Siswa /Nomor Induk : ...................................................../..............
NO MATA PELAJARAN NILAI Nilai Rata²
Kelas