C ATATA N K H U S U S

LAPORAN
PENILAIAN HASIL BELAJAR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
(SMP)
NAMA SEKOLAH : ...........................................................

NSS : ...........................................................

ALAMAT : ...........................................................

KECAMATAN : ...........................................................

KABUPATEN/ KOTA : ...........................................................

PROVINSI : ...........................................................

NAMA SISWA

NOMOR INDUK :

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA
 1 18
PETUNJUK PENGGUNAAN KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

1. Buku Laporan Hasil Belajar ini dipergunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran NAMA SISWA : ...........................................................
di Sekolah Menengah Pertama.
Diisi oleh sekolah yang menerima/ sekolah baru
2. Apabila peserta didik pindah sekolah, buku Laporan Hasil Belajar dibawa oleh peserta No. MASUK
didik yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai bukti pencapaian kompetensi.

3. Apabila buku Laporan Hasil Belajar peserta didik yang bersangkutan hulang, dapat 1 Nama Siswa .................................. ..................201....
diganti dengan buku Laporan Hasil Belajar Pengganti dan diisi dengan nilai-nilai yang
dikutip dari buku induk sekolah asal peserta didik dan disahkan Kepala Sekolah yang 2 NIS .................................. Kepala Sekolah,
bersangkutan.
3 NISN ..................................
4. Buku Laporan Hasil Belajar peserta didik ini harus dilengkapi dengan pas foto ukuran
3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas. 4 Masuk di sekolah ini
a. Tanggal ..................................
(..........................)
KETERANGAN NILAI KUANTITATIF b. Dikelas .................................. NIP
Nilai Kuantitatif menggunakan bilangan bulat dengan skala 0 - 100 digunakan untuk nilai
mata pelajaran. 5 Tahun Pelajaran ..................................
Contoh : Nilai 74, ditulis dengan huruf tujuh puluh empat
1 Nama Siswa .................................. ..................201....

KETERANGAN NILAI KUALITATIF 2 NIS .................................. Kepala Sekolah,

Nilai Kualitatif digunakan untuk penilaian pengembangan diri dan perilaku.
A = Sangat baik 3 NISN ..................................
B = Baik
C = Cukup 4 Masuk di sekolah ini
D = Kurang a. Tanggal ..................................
E = Sangat kurang
(..........................)
b. Dikelas .................................. NIP
KETERANGAN TABEL NILAI
5 Tahun Pelajaran
*) KKM ditetapkan oleh satuan Pendidikan
**) Pilihan mata pelajaran sesuai dengan kondisi pendidikan
***) Penilaian muatan lokal mengikuti penilaian kelompok mata pelajaran
yang relevan
 17 2
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
NAMA SISWA : ........................................................... 1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : .................................................................
Diisi oleh sekolah yang di nggalkan/ sekolah yang lama 2. Nomor Induk Sekolah : .................................................................
KELUAR 3. NISN : .................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Tanda tangan KepSek,
al

Sebab-sebab keluar dan atas 5. Jenis Kelamin : .................................................................

gg

Kelas yang ditinggalkan permintaan (tertulis) dari :

stempel sekolah, dan tanda
n

tangan orang tua/wali 6. Agama : .................................................................

Ta

..................201.... 7. Status dalam Keluarga : .................................................................

8. Anak ke- : .................................................................
Kepala Sekolah, 9. Alamat Peserta Didik : .................................................................
: .................................................................
(..........................) Telephon : .................................................................
NIP 10. Sekolah Asal : .................................................................
11. Diterima di Sekolah ini : .................................................................
Orang Tua/ Wali di kelas : .................................................................
pada tanggal : .................................................................
(..........................) 12. Nama Orang Tua : .................................................................
a. Ayah : .................................................................
b. Ibu : .................................................................
..................201.... 13. Alamat Orang Tua : .................................................................
Kepala Sekolah, : .................................................................
Telephon/HP : .................................................................
(..........................) 14. Pekerjaan Orang Tua : .................................................................
NIP a. Ayah : .................................................................
b. Ibu : .................................................................
15. Nama Wali : .................................................................
Orang Tua/ Wali 16. Alamat Wali : .................................................................
: .................................................................
(..........................) Telephon : .................................................................
17. Pekerjaan Wali : .................................................................

..................................,201.....

Pas Foto Kepala ............................................

3x4

.........................................................
NIP
 3 16
Nama Sekolah : .................................................. Kelas : ....................... Nama Sekolah : .................................................. Kelas : .......................
Alamat : .................................................. Semester : ....................... Alamat : .................................................. Semester : .......................
NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............ NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............
NIS : .................................................. NIS : ..................................................
NISN : .................................................. NISN : ..................................................
Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar
No. Mata Pelajaran KKM No. Mata Pelajaran KKM
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegraan 2 Pendidikan Kewarganegraan
3 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris 4 Bahasa Inggris
5 Matematika 5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam 6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial 7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya 8 Seni Budaya
9 Penjasorkes 9 Penjasorkes
10 Pilihan 10 Pilihan
a. Ketrampilan a. Ketrampilan
b. TIK b. TIK
11 Mulok 11 Mulok
a. Bahasa Daerah a. Bahasa Daerah
b. ........................................... b. ...........................................
Kegiatan Pengembangan Diri Kegiatan Pengembangan Diri
No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan
1 Layanan BK 1 Layanan BK
2 Ekskul 2 Ekskul
3 Pembiasaan 3 Pembiasaan
Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran

Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari
Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari
3. Alpa : .......... Hari 3. Alpa : .......... Hari

Mengetahui, Keputusan
Mengetahui, ....................., ...........................201... Orang Tua/ Wali Wali Kelas Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/ Wali Wali Kelas semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas ............... (.................................)
Tinggal di kelas ........( ................................ )
......................., ............................. 201...
.............................. ................................................... Kepala SMPN ...........................................
.............................. ..............................

.......................................................
NIP
 15 4
Nama Sekolah : .................................................. Kelas : ....................... Nama Sekolah : .................................................. Kelas : .......................
Alamat : .................................................. Semester : ....................... Alamat : .................................................. Semester : .......................
NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............ NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............
NIS : .................................................. NIS : ..................................................
NISN : .................................................. NISN : ..................................................
Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar
No. Mata Pelajaran KKM No. Mata Pelajaran KKM
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegraan 2 Pendidikan Kewarganegraan
3 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris 4 Bahasa Inggris
5 Matematika 5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam 6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial 7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya 8 Seni Budaya
9 Penjasorkes 9 Penjasorkes
10 Pilihan 10 Pilihan
a. Ketrampilan a. Ketrampilan
b. TIK b. TIK
11 Mulok 11 Mulok
a. Bahasa Daerah a. Bahasa Daerah
b. ........................................... b. ...........................................
Kegiatan Pengembangan Diri Kegiatan Pengembangan Diri
No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan
1 Layanan BK 1 Layanan BK
2 Ekskul 2 Ekskul
3 Pembiasaan 3 Pembiasaan
Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran

Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari
Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari
3. Alpa : .......... Hari 3. Alpa : .......... Hari

Mengetahui, Keputusan
Mengetahui, ....................., ...........................201... Orang Tua/ Wali Wali Kelas Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/ Wali Wali Kelas semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas ............... (.................................)
Tinggal di kelas ........( ................................ )
......................., ............................. 201...
.............................. ................................................... Kepala SMPN ...........................................
.............................. ..............................

.......................................................
NIP
 5 14
Nama Sekolah : .................................................. Kelas : ....................... Nama Sekolah : .................................................. Kelas : .......................
Alamat : .................................................. Semester : ....................... Alamat : .................................................. Semester : .......................
NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............ NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............
NIS : .................................................. NIS : ..................................................
NISN : .................................................. NISN : ..................................................
Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar
No. Mata Pelajaran KKM No. Mata Pelajaran KKM
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegraan 2 Pendidikan Kewarganegraan
3 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris 4 Bahasa Inggris
5 Matematika 5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam 6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial 7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya 8 Seni Budaya
9 Penjasorkes 9 Penjasorkes
10 Pilihan 10 Pilihan
a. Ketrampilan a. Ketrampilan
b. TIK b. TIK
11 Mulok 11 Mulok
a. Bahasa Daerah a. Bahasa Daerah
b. ........................................... b. ...........................................

Kegiatan Pengembangan Diri Kegiatan Pengembangan Diri

No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan
1 Layanan BK 1 Layanan BK
2 Ekskul 2 Ekskul
3 Pembiasaan 3 Pembiasaan

Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran

Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari
Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari
3. Alpa : .......... Hari 3. Alpa : .......... Hari

Mengetahui, Keputusan
Mengetahui, ....................., ...........................201... Orang Tua/ Wali Wali Kelas Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/ Wali Wali Kelas semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas ............... (.................................)
Tinggal di kelas ........( ................................ )
......................., ............................. 201...
.............................. ................................................... .............................. .............................. Kepala SMPN ...........................................

.......................................................
NIP
 13 6
Nama Sekolah : .................................................. Kelas : ....................... Nama Sekolah : .................................................. Kelas : .......................
Alamat : .................................................. Semester : ....................... Alamat : .................................................. Semester : .......................
NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............ NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............
NIS : .................................................. NIS : ..................................................
NISN : .................................................. NISN : ..................................................
Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar
No. Mata Pelajaran KKM No. Mata Pelajaran KKM
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegraan 2 Pendidikan Kewarganegraan
3 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris 4 Bahasa Inggris
5 Matematika 5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam 6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial 7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya 8 Seni Budaya
9 Penjasorkes 9 Penjasorkes
10 Pilihan 10 Pilihan
a. Ketrampilan a. Ketrampilan
b. TIK b. TIK
11 Mulok 11 Mulok
a. Bahasa Daerah a. Bahasa Daerah
b. ........................................... b. ...........................................
Kegiatan Pengembangan Diri Kegiatan Pengembangan Diri
No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan
1 Layanan BK 1 Layanan BK
2 Ekskul 2 Ekskul
3 Pembiasaan 3 Pembiasaan
Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran

Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari
Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari
3. Alpa : .......... Hari 3. Alpa : .......... Hari

Mengetahui, Keputusan
Mengetahui, ....................., ...........................201... Orang Tua/ Wali Wali Kelas Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/ Wali Wali Kelas semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas ............... (.................................)
Tinggal di kelas ........( ................................ )
......................., ............................. 201...
.............................. ................................................... Kepala SMPN ...........................................
.............................. ..............................

.......................................................
NIP
 7 12
Nama Sekolah : .................................................. Kelas : ....................... Nama Sekolah : .................................................. Kelas : .......................
Alamat : .................................................. Semester : ....................... Alamat : .................................................. Semester : .......................
NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............ NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............
NIS : .................................................. NIS : ..................................................
NISN : .................................................. NISN : ..................................................
Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar
No. Mata Pelajaran KKM No. Mata Pelajaran KKM
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegraan 2 Pendidikan Kewarganegraan
3 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris 4 Bahasa Inggris
5 Matematika 5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam 6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial 7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya 8 Seni Budaya
9 Penjasorkes 9 Penjasorkes
10 Pilihan 10 Pilihan
a. Ketrampilan a. Ketrampilan
b. TIK b. TIK
11 Mulok 11 Mulok
a. Bahasa Daerah a. Bahasa Daerah
b. ........................................... b. ...........................................

Kegiatan Pengembangan Diri Kegiatan Pengembangan Diri

No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan
1 Layanan BK 1 Layanan BK
2 Ekskul 2 Ekskul
3 Pembiasaan 3 Pembiasaan

Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran

Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari
Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari
3. Alpa : .......... Hari 3. Alpa : .......... Hari

Mengetahui, Keputusan
Mengetahui, ....................., ...........................201... Orang Tua/ Wali Wali Kelas Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/ Wali Wali Kelas semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas ............... (.................................)
Tinggal di kelas ........( ................................ )
......................., ............................. 201...
.............................. ................................................... .............................. .............................. Kepala SMPN ...........................................

.......................................................
NIP
 11 8
Nama Sekolah : .................................................. Kelas : ....................... Nama Sekolah : .................................................. Kelas : .......................
Alamat : .................................................. Semester : ....................... Alamat : .................................................. Semester : .......................
NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............ NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............
NIS : .................................................. NIS : ..................................................
NISN : .................................................. NISN : ..................................................
Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar
No. Mata Pelajaran KKM No. Mata Pelajaran KKM
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegraan 2 Pendidikan Kewarganegraan
3 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris 4 Bahasa Inggris
5 Matematika 5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam 6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial 7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya 8 Seni Budaya
9 Penjasorkes 9 Penjasorkes
10 Pilihan 10 Pilihan
a. Ketrampilan a. Ketrampilan
b. TIK b. TIK
11 Mulok 11 Mulok
a. Bahasa Daerah a. Bahasa Daerah
b. ........................................... b. ...........................................
Kegiatan Pengembangan Diri Kegiatan Pengembangan Diri
No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan
1 Layanan BK 1 Layanan BK
2 Ekskul 2 Ekskul
3 Pembiasaan 3 Pembiasaan
Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran

Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari
Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari
3. Alpa : .......... Hari 3. Alpa : .......... Hari

Mengetahui, Keputusan
Mengetahui, ....................., ...........................201... Orang Tua/ Wali Wali Kelas Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/ Wali Wali Kelas semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas ............... (.................................)
Tinggal di kelas ........( ................................ )
......................., ............................. 201...
.............................. ................................................... Kepala SMPN ...........................................
.............................. ..............................

.......................................................
NIP
 9 10
Nama Sekolah : .................................................. Kelas : ....................... Nama Sekolah : .................................................. Kelas : .......................
Alamat : .................................................. Semester : ....................... Alamat : .................................................. Semester : .......................
NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............ NAMA SISWA : .................................................. Tahun Pelajaran : 20........./20............
NIS : .................................................. NIS : ..................................................
NISN : .................................................. NISN : ..................................................
Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar Nilai Deskripsi Kemajuan Belajar
No. Mata Pelajaran KKM No. Mata Pelajaran KKM
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegraan 2 Pendidikan Kewarganegraan
3 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris 4 Bahasa Inggris
5 Matematika 5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam 6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial 7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya 8 Seni Budaya
9 Penjasorkes 9 Penjasorkes
10 Pilihan 10 Pilihan
a. Ketrampilan a. Ketrampilan
b. TIK b. TIK
11 Mulok 11 Mulok
a. Bahasa Daerah a. Bahasa Daerah
b. ........................................... b. ...........................................

Kegiatan Pengembangan Diri Kegiatan Pengembangan Diri

No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan No. Jenis Pengembangan Diri Nilai Keterangan
1 Layanan BK 1 Layanan BK
2 Ekskul 2 Ekskul
3 Pembiasaan 3 Pembiasaan

Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran Akhlak dan Kepribadian Ke dakhadiran

Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari Akhlak : ....................... 1. Sakit : .......... Hari
Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari Kepribadian : ....................... 2. Izin : .......... Hari
3. Alpa : .......... Hari 3. Alpa : .......... Hari

Mengetahui, Keputusan
Mengetahui, ....................., ...........................201... Orang Tua/ Wali Wali Kelas Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/ Wali Wali Kelas semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas ............... (.................................)
Tinggal di kelas ........( ................................ )
......................., ............................. 201...
.............................. ................................................... .............................. .............................. Kepala SMPN ...........................................

.......................................................
NIP