Bakal Calon Legislatif Gerindra

Kepada
Yth. Ketua DPC Partai Gerindra

Kabupaten Konawe Selatan
Di -
Tempat
Perihal : Permohonan Menjadi Bakal

Calon Legislatif di Partai
Gerakan Indonesia Raya
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUGIARTO, S.Si

Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 17-02-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S-1)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Amokuni, Kecamatan Ranomeeto Barat, Kabupaten
Konawe Selatan
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi bakal Calon Legislatif (Caleg) di

Partai Gerakan Indonesia Raya (Gerindra) di Kabupaten Konawe Selatan. Sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Curriculum Vitae;
2. Fotocopy Akta Kelahiran di Legalisir;
3. Fotocopy KTP di Legasir;
4. Fotocopy Ijazah SD s/d Terakhir di Legalisir;
5. Rekomendasi dari PAC dan minimal 2 (dua) PAC;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
7. Surat Keterangan Tidak Terpidana/Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya dari
Pengadilan;
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;
9. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari Dokter Rumah Sakir Jiwa;
10.Surat Keterangan Bebas Narkoba;
11.Memenuhi persyaratan Bakal Calon Anggota DPR RI, DPRD Provinsi, DPRD
Kabupaten sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
12.Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Gerindra;
13.Pas Photo ukuran 4 x 6 cm 5 (lima) lembar.
Demikian permohonan ini saya buat atas pertimbangannya sebelumnya saya

ucapkan terima kasih.
Andoolo, 15 Januari 2023
Yang bermohon,
SUGIARTO, S.Si
PIMPINAN ANAK CABANG
GERINDRA
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KECAMATAN RANOMEETO
REKOMENDASI
Nomor : ………………………………2023
Salam Indonesia Raya,
Dari hasil evaluasi dan penilaian kami terhadap administrasi yang diajukan kepada
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Indonesia Raya (PAC Gerindra) Kecamatan
Ranomeeto.
Dengan kewenangan yang ada, maka Pimpinan Anak Cabang (PAC) Partai Gerindra
Kecamatan Ranomeeto memberikan rekomendasi kepada :

Agama : Islam
Pendidikan : Strata Satu (S-1)
Konawe Selatan
Bahwa yang bersangkutan adalah Bakal Calon Legislatif di Kecamatan Ranomeeto

Kabupaten Konawe Selatan.
Demikian rekomendasi ini kami berikan sebagai bahan selanjutnya.
Ranomeeto, 15 Januari 2023

KECAMATAN RANOMEETO
Ketua Sekretaris
……………………………. ……………………….
GERINDRA
KECAMATAN RANOMEETO BARAT
REKOMENDASI
Nomor : ………………………………2023
Salam Indonesia Raya,
Dari hasil evaluasi dan penilaian kami terhadap administrasi yang diajukan kepada
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Indonesia Raya (PAC Gerindra) Kecamatan
Ranomeeto Barat.
Dengan kewenangan yang ada, maka Pimpinan Anak Cabang (PAC) Partai Gerindra
Kecamatan Ranomeeto Barat memberikan rekomendasi kepada :

Agama : Islam
Pendidikan : Strata Satu (S-1)
Konawe Selatan
Bahwa yang bersangkutan adalah Bakal Calon Legislatif di Kecamatan Ranomeeto

Barat Kabupaten Konawe Selatan.
Demikian rekomendasi ini kami berikan sebagai bahan selanjutnya.
Ranomeeto Barat, 15 Januari 2023

KECAMATAN RANOMEETO BARAT
Ketua Sekretaris
……………………………. ……………………….
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN DALAM 1 (SATU) DAPIL
1. N a m a : SUGIARTO, S.Si
2. Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 17-02-1975
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Jabatan dalam Partai : Bakal Calon Legislatif
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Pendidkan Terakhir : Strata Satu (S-1)
8. Alamat : Desa Amokuni, Kecamatan Ranomeeto Barat,
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan pada 1 (satu) Daerah
Pemilihan saja sesuai ketentuan DPC Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

administrasi seleksi penjaringan Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten Konawe
Selatan dari Partai GERINDRA, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan
ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Partai
GERINDRA Kabupaten Konawe Selatan.

Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK DITETAPKAN DALAM NOMOR URUT
YANG DITENTUKAN OLEH PARTAI
5. Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan pada Nomor Urut
sesuai ketentuan yang berlaku pada Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA)


Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
SURAT PERNYATAAN
UNTUK TIDAK MENARIK KEMBALI FORMULIR/BERKAS
5. Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak akan menari kembali
formulir dan berkas yang sudah saya ajukan pada penjaringan Bakal Calon Anggota
DRPD Kabupaten Konawe Selatan di Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA)


Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYISIHKAN GAJI SAYA SETELAH TERPILIH
MENJADI ANGGOTA DPRD
5. Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menyisihkan gaji sebesar
………………% apabila saya terpilih nantinya sebagai Anggota DPRD Kabupaten
Konawe Selatan untuk kebutuhan Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA).


Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERPIDANA
5. Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah di Pidana dengan Ancaman
hukuman 5 (lima) tahun atau lebih.


Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DISURVEY OLEH PENGURUS PARTAI GERINDRA
5. Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk disurvey oleh Pengurus Partai
Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Kabupaten Konawe Selatan guna mengatur
elektabilitas Bakal Calon.


Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI KETENTUAN (AD/ART)
PARTAI GERINDRA
5. Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk senantiasa mematuhi dan
mentaati ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) dan
Manifesto Perjuangan Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) dan
persyaratan atau ketentuan yang ditetapkan oleh Dewan Pimpinan Pusat (DPP), dan
Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Provinsi Sulawesi Tenggara, serta Dewan
Pimpinan Cabang (DPC) Kabupaten Konawe Selatan.


Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA SEPENUHNYA APABILA TERPILIH
MENJADI ANGGOTA DPRD
5. Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bekerja Penuh Waktu apabila saya terpilih
menjadi Anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan.


Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
SURAT PERNYATAAN
SETIA TERHADAP PANCASILA DAN UUD 1945
5. Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya senantiasa setia kepada Pancasila sebagai dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Cita-
Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.


Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN SEMUA TAHAPAN MENJADI
ANGGOTA DPRD
5. Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan seluruh tahapan seleksi
Bakal Calon Anggota DRPD Kabupaten Konawe Selatan, dan bersedia menerima
keputusan apabila tidak terjaring atau lolos dalam tahapan seleksi Bakal Calon
Anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan, serta untuk menerima segala bentuk
sanksi yang diberikan oleh Pengurus DPC Partai Gerakan Indonesia Raya
(GERINDRA) Kabupaten Konawe Selatan apabila selama dalam proses penjaringan
sampai penetapan daftar Calon saya melakukan hal-hal yang melanggar ketentuan
Partai GERINDRA.


Yang Menyatakan,
SUGIARTO, S.Si
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(CURRICULUM VITAE)
I. IDENTITAS
Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 17-02-1975
Agama : Islam
Alamat : Desa Amokuni, Kecamatan Ranomeeto Barat,
Telephone : 0853 3337 3800
II. DATA KELUARGA

Nama Istri : -
Nama Anak :
1. Olivia Chandra Nurstabella
2. Bobby Sugiarto
3. Berby Sugiarto
4. Berlian Sugiarto
5. Bryan Sugiarto
III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Lulus SD : SD Negeri Tobea Tahun 1988
2. Lulus SMP : SLTP Provinsi Sulawesi Tenggara 1990
3. Lulus SMA : DEPDIKNAS Prov. SULTRA Tahun 2008
4. Lulus Sarjana : STMIK Bina Bangsa Kendari Tahun 2013
IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. -
2. -
3. -
4. -
5. -
V. PENGALAMAN ORGANISASI
1. FKPPI Tahun 1997 - Sekarang (Ketua PC)
2. BRIGADE 08 Tahun 2018 - Sekarang (Ketua DPC)
3. PPIR Tahun 2018 - Sekarang (Sekjend)
VI. PENGALAMAN PENDIDIKAN/SEMINAR/STUDI BANDING KE

LUAR NEGERI
1. -
2. -
Demikian riwayat hidup ini saya buat secara sadar dan penuh tanggung jawab untuk
dpergunakan seperlunya.
Salam Indonesia Raya…
Konawe Selatan
Periode 2024-2029
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Mr. SUGIARTO, S.Si

Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 17 Februari 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa Toraja
Bakal Caleg : DPRD Kabupaten Konawe Selatan
Daerah Pemilihan : II (Dua)
Konawe Selatan
Nomor Handphone : 0853 3337 3800
E-mail : -
RIWAYAT KELUARGA
No Nama Umur Pekerjaa Pendidikan Suku Ket

. Lengkap n
1. Olivia 24 Th Pelajar S-1 Jawa/ -
Chandra Toraja/Tolaki/Bali
Nurstabella
2. Bobby 23 Th Pelajar SMA Jawa/ -
Sugiarto Toraja/Tolaki/Bali
3. Berby 14 Th Pelajar SMA Jawa/ -
4. Berlian 4 Th - - Jawa/ -
5. Bryan 2 Th - - Jawa/ -
RIWAYAT PENDIDIKAN
No. Nama Lembaga Pendidikan Tahun s/d Tahun Ket

1. SD Negeri Tobea Tahun 1982-1988 Berijazah
2. SLTP Provinsi Sulawesi Tenggara 1988-1991 Berijazah
3. DEPDIKNAS Prov. SULTRA Tahun 2008 Berijazah
4. STMIK Bina Bangsa Kendari Tahun 2008-2013 Berijazah
RIWAYAT ORGANISASI
No. Nama Organisasi/Lembaga/Institusi Jabatan Tahun s/d Tahun Ket

1. FKPPI Ketua 1997-2023
Rayon
2. BRIGADE 08 Ketua 2018-2023
DPC
3. PPIR (Sekjend) Sekjend 2018-2023
4. Partai Gerindra Anggota 2018-2023
Demikian Daftar Riyawat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Amokuni, 15 Januari 2023

Yang Membuat,
SUGIARTO, S.Si

Bakal Calon Legislatif Gerindra

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bakal Calon Legislatif Gerindra

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada

Yth. Ketua DPC Partai Gerindra

Perihal : Permohonan Menjadi Bakal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGIARTO, S.Si

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi bakal Calon Legislatif (Caleg) di

Demikian permohonan ini saya buat atas pertimbangannya sebelumnya saya

Andoolo, 15 Januari 2023

Salam Indonesia Raya,

Nama : SUGIARTO, S.Si

Bahwa yang bersangkutan adalah Bakal Calon Legislatif di Kecamatan Ranomeeto

Demikian rekomendasi ini kami berikan sebagai bahan selanjutnya.

Ranomeeto, 15 Januari 2023

PIMPINAN ANAK CABANG

Salam Indonesia Raya,

Nama : SUGIARTO, S.Si

Bahwa yang bersangkutan adalah Bakal Calon Legislatif di Kecamatan Ranomeeto

Demikian rekomendasi ini kami berikan sebagai bahan selanjutnya.

Ranomeeto Barat, 15 Januari 2023

PIMPINAN ANAK CABANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan

Andoolo, 15 Januari 2023

II. DATA KELUARGA

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

VI. PENGALAMAN PENDIDIKAN/SEMINAR/STUDI BANDING KE

Salam Indonesia Raya…

Nama : Mr. SUGIARTO, S.Si

No Nama Umur Pekerjaa Pendidikan Suku Ket

No. Nama Lembaga Pendidikan Tahun s/d Tahun Ket

No. Nama Organisasi/Lembaga/Institusi Jabatan Tahun s/d Tahun Ket

4. Partai Gerindra Anggota 2018-2023

Amokuni, 15 Januari 2023

Anda mungkin juga menyukai