SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI,

ROHANI DAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Syahputra

No. KTP (Nik) : 1219070205960003

Tempat/Tgl Lahir : Desa Durian, 02 mei 1996

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Melati desa Durian, kec, Sei balai, kab. Batu Bara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pada saat ini melakukan
pebdaftaran Calonn Anggota Pengawas TPS pada pemilu Tahun 2024 dalam keadaan SEHAT
JASAMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS DARI NARKOBA.

Apabila dikemudian hari saya terbukti tidak sehat secara Jasmani Maupun Rohani, maka saya
bersedia mengundurkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas TPS.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sei Balai, 04 januari 2024

Yang membuat pernyataan

(…………………………….)
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TP s

N0. 002 Kelurahan/Desa Durian, Dusun Melati

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Saputra

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Desa durian, 02 Mei 1996

Usia : 27 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : wirausaha

Alamat : Desa Durian Dusun Melati

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No:02
Kelurahan/Desa Kwala Sikasim berdasarkan pengumuman Panwaslu Kecamatan Sei
Balai Nomor Nomor 014/KP.01.00/K.SU-02.09/12/2023 tanggal 19 Desember 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang
telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:

1. Foto copy Tanda penduduk Elekteronik (KTP el)

2. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 2 (dua) Lembar.

3. Foto copy ijazah

4. Daftar Riwayat Hidup

5. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari puskesmas.

6. Surat pernyataan bermaterai yang memuat :

1) Setia kepada pancasila sebagai Dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkoba.
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 tahun atau lebih;
4) Tidak perna dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidanan yang di
ancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara//Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabilah terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggaraan
pemilu.
8) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkoba.
Desa Durian dusun
04 januari 2024

( Dian Saputra )