SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heriyad

NIK : 3302150810750002

Tempat/tanggal lahir : Banyumas, 08-10-1975

Jenis kelamin : Laki -laki

Alamat : Cirebah, Rt. 002Rw.008, Cihonje

Gumelar, Banyumas

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar sehat jasmani dan rohani
sehingga saya mampu menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih (PANTARLIH) pada Pemilu 2024.

Apabila di kemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak sehat baik secara jasmani
maupun rohani, maka saya bersedia diberhentikan dari tugas dan tanggung jawab sebagai
PANTARLIH.

Demikian surat pernyataan sehat jasmani dan rohani ini, dibuat dan ditanda
tangani sebagai persyaratan pendaftaran PANTARLIH Pemilu 2024 pada KPU
Kabupaten Banyumas.

Cihonje, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

HERIYADI.