SURAT LAMARAN

27 September 2023

Kepada
Yth. Bupati Kotawaringin Barat
di-
PANGKALAN BUN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Merry Andani

Tempat dan Tanggal Lahir : Kumai, 05-08-1994

Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan
Formasi yang dilamar
Jabatan : Bidan

Unit kerja penempatan : Puskesmas Arut Selatan

Alamat sesuai KTP : Jl. Bagong RT 007 Krlurahan Candi
Nomor Hand Phone : 0858-2820-5233
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi pengadaan PPPK untuk Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran
2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen asli yang diunggah melalui website
: https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut :
KTP Elektronik (KTP-el) atau Surat Keterangan dari Disdukcapil;
Pasfoto terbaru ukuran 4x6 dengan latar belakang berwarna merah;
Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan;
Transkrip nilai;
Surat Tanda Registrasi/STR (bukan internship) yang masih berlaku;

Surat pernyataan terkait 5 (lima) hal yang telah ditentukan;

Surat keterangan pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan Jabatan yang
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi Pengadaan PPPK untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 2023.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pelamar

( Merry Andani)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Merry Andani
NIK : 6201014508940004
Tempat dan Tanggal Lahir : Kumai, 05-08-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan

Formasi yang dilamar
Jabatan : Bidan
Unit kerja penempatan : Puskesmas Arut Selatan
Alamat sesuai KTP : Jl. Bagong RT 007 Kelurahan Candi
Nomor Hand Phone : 0858-2820-5233

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
CPNS atau PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai BUMN atau BUMD).

Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI atau anggota POLRI.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin Barat sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila pernyataan ini
tidak benar.

Pangkalan Bun, 27 September 2023

Ditandangi

( Merry Andani)