Amlapura, 21 September 2023

Yth. Direktur RSUD Karangasem

Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Luh Putu Niko Putri
NIK : 5107045104920001
TTL : Sarolangun, 11 April 1992
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Bidang Penunjang
Masa Kerja : 8 Tahun 1 Bulan
No STR : 17 21 6 2 2 23-4659267

Melalui surat ini saya mengajukan Surat Keterangan Pengalaman Kerja kepada Bapak
Direktur untuk melengkapi persyaratan seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Kesehatan Pada Pemerintah
Kabupaten Karangasem Tahun 2023
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan salinan Surat Perjanjian Kontrak Kerja
pertama kali.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas berkenan Bapak Direktur, kami sampaikan
terima kasih.

Hormat saya,
Yang memohonkan,

Luh Putu Niko Putri

 Amlapura, 26 September 2023

Kepada
Nomor : - Yth : BUPATI KARANGASEM
Lampiran : 1 (satu) gb Cq. Kepala BKPSDM
Perihal : Permohonan menjadi Kab. Karangasem
PPPK JF Kesehatan
Kabupaten Karangasem di
Tahun 2023 Amlapura

Dengan Hormat,
Memperhatikan Pengumuman Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara, PPPK Jabatan
Fungsional Kesehatan Pada Pemerintah Kabupaten Karangasem Tahun 2023 Nomor : 800/
2690/BKPSDM/SETDA, tanggal 19 September 2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : I Ketut Sepel Ariawan
Tempat/Tgl Lahir : Seraya Timur, 13 Juni 1990
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br. Dinas Kangin, Desa Seraya Timur,
Kecamatan Karangasem, Kabupaten Karangasem
Nomor HP : 085737077616
Alamat e-mail : ketutariawan235@gmail.com
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima sebagai Calon ASN
PPPK Jabatan Fungsional Kesehatan pada Pemerintah Kabupaten Karangasem, formasi
kebutuhan khusus, dalam jabatan Ahli Pertama-Administrator Kesehatan, unit kerja penempatan
RSUD Karangasem
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Scan KTP / Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan
Dinas Kependududkan dan Catatan Sipil;
2. Scan Ijasah Asli;
3. Scan Transkrip Nilai Asli;
4. Scan Surat Pernyataan;
5. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
6. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) Asli;
7. Pas Foto close up terbaru berwarna tampak depan dengan berlatar belakang merah

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

I Ketut Sepel Ariawan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Ketut Sepel Ariawan
Tempat dan Tanggal Lahir : Seraya Timur, 13 Juni 1990
Agama : Hindu
Alamat : Br. Dinas Kangin, Desa Seraya Timur,
Kecamatan Karangasem, Kabupaten Karangasem

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/PPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai Swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar. Apabila
dikemudian hari ditemukan kualifikasi Pendidikan Saya dinyatakan tidak sesuai/ tidak
memenuhi persyaratan jabatan yang dilamar, Saya bersedia dibatalkan kelulusannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN PPPK di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Karangasem Tahun 2023.

Amlapura, 05 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

I Ketut Sepel Ariawan