Kebumen, 28 April 2023

Kepada Yth. :

Perihal : Usul Penetapan Nomor BUPATI PURWOREJO

Induk PPPK Guru Cq. Kepala BKPSDM
di
PURWOREJO

Memperhatikan Pengumuman Nomor: 810/025 Tanggal 14 April

2023 Tentang Hasil Seleksi Kompetensi Pasca Sanggah dan Pemberkasan
Nomor Induk Pegawai Pemerinah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan
Fungsional Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo Tahun
Anggaran 2022, dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Riska Afriani

Tempat/tanggal lahir
Alamat lengkap (sesuai KTP)
Pendidikan sesuai ijazah
Telp./ No. HP
E-mail aktif
: Kebumen, 10 April 1993
: Roma Kebon RT 003 RW 003 Desa
Jatinegara, Kecamatan Sempor,
Kebumen
: S-1 Pendidikan Ekonomi
: 082137147715
: riskaafriani0410@gmail.com

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai PPPK Guru

Pemerintah Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2022, untuk jenis
seleksi jabatan:
Nama jabatan : AHLI PERTAMA - GURU IPS
Lokasi jabatan : SMP NEGERI 3 PURWOREJO
Kualifikasi pendidikan : S-1 PENDIDIKAN EKONOMI
pada pengumuman

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas

persyaratan yang kami unggah pada portal https://sscasn.bkn.go.id.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

(Riska Afriani)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Riska Afriani
Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen, 10 April 1993
Agama : Islam
Alamat : Roma Kebon RT 003 RW 003, Desa Jatinegara,
Kecamatan Sempor, Kebumen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Kebumen, 28 April 2023

Yang membuat pernyataan,

(Riska Afriani)