Sragen, 08 Oktober 2023

Kepada:
Perihal: Lamaran PPPK Yth. Bupati Sragen
di SRAGEN

Berdasarkan Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah

dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sragen Tahun
Anggaran 2023 Nomor: 810/6292/24/2023 tanggal 19 September 2023 tentang
Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen Tahun Anggaran 2023, bersama ini dengan hormat saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Farra Ardilla Prastyaninda, S.Pd
Tempat, Tgl. lahir : Semarang, 01 November 1991
Pendidikan : Sarjana Pendidikan
Alamat lengkap : Senalan RT 22/00, Pendem, Sumberlawang, Sragen,
Jawa Tengah
No. HP / Telp. : 085878967005
Mengajukan permohonan mengikuti seleksi penerimaan PPPK di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sragen Tahun Anggaran 2023 untuk jenis formasi :
Formasi : JF Guru
Nama Jabatan : Ahli Pertama-Guru TIK
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Pendidikan Fisika
Unit Penempatan : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sragen
Jenis Kebutuhan : Umum
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan berkas-berkas
persyaratan yang kami unggah melalui portal https://sscasn.bkn.go.id:
a. Scan asli KTP atau surat keterangan telah melakukan perekaman data
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
b. Surat pernyataan 5 poin;
c. Scan ijazah asli/pengganti ijazah asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
d. Scan asli transkrip nilai/asli pengganti transkrip nilai;
e. Pas foto terbaru berwarna, tampak depan, berlatar belakang merah, posisi portrait;
f. Sertifikat-seritfikat organisasi dan pelatihan.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat saya,

(Farra Ardilla Prastyaninda, S.Pd)

Catatan: *) Pilih salah satu

Berkas yang disebutkan hanya yang diunggah saja. Berkas yang tidak diunggah bisa
dihapus dari surat.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farra Ardilla Prastyaninda, S.Pd.
Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 01 November 1991.
Agama : Islam
Alamat :Senalan RT 22/00, Pendem, Sumberlawang, Sragen, Jawa
Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagar calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sragen, 08 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Farra Ardilla Prastyaninda, S.Pd