Sukoharjo, 07 Juli 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati
Magetan
di
MAGETAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Galang Indra Adi Saputra
Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta 18 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S-1 (Jurusan / Prodi Etnomusikologi )
IPK : 3,34
Jabatan yang dilamar : - Ahi Pertama – Pamong Budaya
- Formasi Umum
- Dinas Pariwisata dan Kebudayaan
Alamat Domisili : Plumbon Rt 01 Rw 10, Mojolaban, Sukoharjo, Jawa
Tengah
Nomor Telepon/HP : 085157889145
Email : galangias@gmail.com

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi Calon Aparatur Sipil
Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten Magetan Tahun Anggaran 2021 Ahli Pertama -
Pamong Budaya di Dinas Pariwisata dan Kebudayaan.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan (bagi semua Pelamar);
2. Scan Asli Ijazah (bagi semua Pelamar);
3. Scan Asli Transkrip Nilai (bagi semua Pelamar);
4. Scan Asli Surat Tanda Registrasi / STR (khusus bagi pelamar jabatan kesehatan yang
diwajibkan);
5. Scan Asli/Fotocopy Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat
kelulusan (khusus Pelamar CPNS);
6. Scan Asli Surat Keterangan Dokter terkait jenis/tingkatan disabilitas (bagi Pelamar
Disabilitas baik yang melamar pada formasi disabilitas maupun formasi umum, jika
bukan pelamar disabiltas tidak perlu);
7. Scan Asli Sertifikat/Surat Keterangan Lulus “Dengan Pujian/cumlaude (bagi Pelamar
Cumlaude);
8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah
Kabupaten Magetan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT CPNS (bagi Pelamar CPNS dan Penyandang Disabilitas);
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari
ditemukan data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Pemerintah Kabupaten
Magetan Tahun Anggaran 2021.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.

Hormat saya,

Galang Indra Adi Saputra

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Galang Indra Adi Saputra
Tempat dan tanggal lahir : Surakarta, 18 Oktober 1993
Pendidikan : S1
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Pamong Budaya
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Plumbon Rt 01 Rw 10, Mojolaban, Sukoharjo, Jawa
Tengah

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil
Negara;
3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai
formasi awal CPNS;
4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai
formasi awal CPNS;
5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten
Magetan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT CPNS;
6. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hokum.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak
benar.

Sukoharjo, 07 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Galang Indra Adi Saputra