Anda di halaman 1dari 1

Buntok, 07 Juli 2021

Kepada

Perihal : Mohon diterima menjadi Yth. Bapak Bupati Barito Selatan


Calon Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Barito Selatan di -
Tahun 2021 Buntok

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Nama : Halimah
b. Tempat / Tanggal Lahir : Amuntai/ 16 Mei 1992
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. N I K : 6205055605920003
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : Ners
g. Jenis Formasi : UMUM
h. Formasi Jabatan Yang dilamar : Ahli Pertama- Perawat
i. Unit Kerja Penempatan : RSUD Jaraga Sasameh
j. Alamat Lengkap sesuai KTP : Jl. Beringin Gang Buntu RT.002
RW.001 Kelurahan Lanjas Kecamatan Teweh
Tengah Kabupaten Barito Utara
k. Nomor HP dan E-mail : 0812-5820-2271 / halimahdhiya74@yahoo.com

dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan


Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Selatan
Tahun Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang telah
diunggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id, sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Ijazah asli dan Surat Akreditas Program Studi dan/atau Perguruan Tinggi;
3. Transkrip Nilai Akademik asli;
4. Surat Pernyataan 5 poin dan Surat Pernyataan Kesediaan Mengabdi dan Tidak
Akan Tidak Akan Mengajukan Pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-
kurangnya 10 (Sepuluh) tahun yang ditandatangani di atas materai Rp.10.000,-
5. Pas foto warna terbaru berlatar belakang warna merah;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) asli; (sesuai dengan keahliannya untuk pelamar
tenaga kesehatan);
7. Surat Keterangan Disabilitas dari unit kesehatan pemerintah; (Khusus
Penyandang Disabilitas sesuai persyaratan)

Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila
dikemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar maka saya bersedia menerima
segala konsekuensi/Keputusan Panitia terkait keikutsertaan/ kelulusan saya pada
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2021.

Demikian Surat Lamaran ini disampaikan, agar dapat menjadi bahan selanjutnya,
terima kasih
Pelamar,

HALIMAH

Anda mungkin juga menyukai