SURAT PERMOHONAN

Batu Hampar, 1 Juli 2021

Kepada,
Perihal: Bantuan Beasiswa Keluarga Tak Mampu Yth. BUPATI ROKAN HILIR
Cq. Kepala Dinas Sosial Kab. Rokan Hilir
di
Bagansiapiapi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Biodata diri :
1. Nama lengkap
2. Tempat & Tgl. Lahir
3. Desa / Kelurahan
4. No. KTP
5. Alamat tempat tinggal
6. Telp. / HP
7. E-mail
8. No. Rekening Bank BRI
: Muhammad Nazri
: Bantaian, 16 November 2000
: Bantayan Hilir
: 1407121611000001
: JL. Lintas Bantayan
: 085272258356
: nazripekanbaru667@gmail.com
:

II. PERGURUAN TINGGI :

1. Universitas
2. Fakultas
3. Program studi
4. Nomor Induk Mahasiswa
5. IP/ IP Komulatif
6. Semester/ Tingkat
: Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau
: Syariah dan Ilmu Hukum
: Hukum Ekonomi Syariah
: 11820214536
: 3, 59
:6

III. BIODATA KELUARGA :

1. Nama Ayah : Nasir. M
2. Nama Ibu : Rasti

Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Beasiswa Keluarga Tak Mampu Kabupaten Rokan
Hilir Jenjang Diploma III (D III) dan Jenjang Diploma IV/ Strata 1 (St) T.A 2021, dengan ini saya
mengajukan permohonan bantuan guna menunjang kegiatan perkuliahan yang sedang berlangsung. Sebagai
bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan :

1. Pakta Integritas (Materai 10.000);

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi / Fakultas (Aali);
3. Photocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang Bersangkutan;
4. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua;
6. Photocopy Kartu Keluarga (KK);
7. Surat Keterangan Tidak Mampu / Berpenghasilan rendah yang dikeluarkan oleh Lurah / Datuk
Penghulu setempat;
8. Photocopy Buku Tabungan BRI;
9. Tanda Terdaftar pada FORLAPDIKTI;
10. Pas Photo 3x4 sebanyak 2 lembar;
11. Surat Keterangan terdaftar didalam DTKS.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuannya di ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Muhammad Nazri
 PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Nazri
Tempat & Tgl. Lahir : Bantaian, 16 November 2000
No. KTP : 1407121611000001
Alamat : JL. Lintas Bantayan
Telp/HP : 085272258356
NIM : 11820214536
Jurusan/ Program Studi : Hukum Ekonomi Syariah
Fakultas : Syariah dan Hukum
Universitas : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau

Dengan ini menyatakan bawa saya :

a. Tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan pihak manaun terhadap penilaian yang di
laksanakan oleh panitia Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2021;
b. Menggunakan dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu untuk keperluan biaya
perkulihan;
c. Tidak sedang menerima Beasiswa Bidik misi atau Kip Kuliah, dan apabila di kemudian hari
diketahui menerima Baesiswa Bidik misi ataupun Kip Kuliah maka bersedia untuk di
diskualifikasi dan mengembalikan uang yang di terima;
d. Seluruh dokumen yang ada pada permohonan bentuan beasiswa ini adalah benar sesuai dengan
aslinya;
e. Menerima pembatalan sepihak/ tidak disalurkan dana bantuan beasiswa oleh BPKAD jika
persyaratan yang di tetapkan oleh panitia bantuan beasiswa keluarga tidak mampu tidak
dilengkapi;
f. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) / TNI maupun POLRI;
g. Menyatakan bahwa status kedua orang tuan tidak sebagai Aparatur Negara (ASN)/ TNI
maupun POLRI;
h. Menyatakan laporan pertanggung jawaban penggunaan dana bantuan beasiswa keluarga tidak
mampu paling lambat (1) bulan setelah dana diterima kepada Bupati Rokan Hilir ;
i. Bersedia bekerjasama dengan pihak penyalur (Bank) untuk melaporkan / mengembalikan dana
Bantuan Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2021 jika terjadi kesalahan transfer;
j. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika dikemudian hari ternyata
saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi atau
tindakan yang diambil oleh pemerintah Kabupaten Rokan Hilir sebagai pemberi bantuan beasiswa tidak
mampu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-perundangan yang berlaku.

Bantaian, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Nazri
11820214536