KEBONAGUNG,02 FEBRUARI 2023

Hal : Permohonan Bantuan Kepada:

Sosial Uang Yth. Bapak Bupati Magelang
di
Kota Mungkid
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RAMBAT SUTOPO
Umur : 60 Tahun
NIK : 3308143004620001
Alamat : RT 02 RW 09 Dusun Gendelan
Desa Kebonagung Kec. Bandongan
Pekerjaan : Buruh tani
Nomor HP : 081273574720
dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uang.
Permohonan ini saya ajukan karena : Istri saya sendiri* atas nama
NAWIYAH, Dengan NIK : 3308147006710001 sakit Ambeyen diharuskan
rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang dan tidak
mempunyai jaminan kesehatan apapun. Sebagai bahan pertimbangan Bapak,
bersama ini saya lampirkan proposal bantuan sosial.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya
permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

Pemohon

RAMBAT SUTOPO

Kepala Desa Kebonagung

TAKHFIFUL MUTANGABIDIN
 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
A. Latar Belakang
Tidak ada satu orang pun yang menghendaki untuk mengalami hal
yang tidak menyenangkan. Namun kenyataannya banyak yang mengalami
permasalahan salah satunya permasalahan yang kami alami.
Istri Saya sendiri * atas nama NAWIYAH Dengan NIK :
3308147006710001 adalah salah satu warga miskin dan tidak mempunyai
jaminan kesehatan apapun namun mengalami Sakit Ambeyen dan
diharuskan rawat inap di Rumah Sakit. Biaya yang harus ditanggung
bukanlah hal ringan sehingga memerlukan bantuan agar tidak menimbulkan
resiko sosial yang lebih besar.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan saya mengajukan bantuan sosial berupa uang ini adalah
untuk mengganti biaya pelayanan kesehatan yang telah kami keluarkan.
C. Domisili
Pada saat ini nama yang dimohonkan tinggal di RT 02 RW 09 Dusun
Gendelan Desa Kebonagung Kec. Bandongan
D. Rencana Anggaran
Bantuan sosial berupa uang yang saya ajukan sebesar Rp 6.000.000.( Enam
Juta Rupiah)
E. Lampiran
1) Surat Keterangan Miskin dari Desa diketahui Kecamatan
2) Foto copy KTP dan Kartu Keluarga nama yang dimohonkan
3) Foto copy KTP pemohon (jika dimohonkan orang lain)
4) Bukti Pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit
Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya,
Bapak Bupati berkenan untuk mengabulkan permohonan bantuan sosial
berupa uang ini.
Kebonagung, 02 FEBRUARI 2023
Pemohon

RAMBAT SUTOPO
 SURAT KETERANGAN MISKIN
Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................

Jabatan : Kepala Desa ......................

Alamat : ........................................

Menerangkan bahwa identitas di bawah ini : (nama yang dimohonkan)

Nama : ........................................

Tempat Tanggal Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Berdasarkan surat RT/RW nomor ……….. tanggal ………………. menyatakan

bahwa nama di atas adalah betul betul warga Desa kami dan yang bersangkutan
pada saat ini dalam kondisi Miskin, telah sakit dan menjalani rawat inap di Rumah
Sakit ………………………………….serta tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
apapun sehingga harus mengeluarkan dana sendiri.

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan guna mendukung permohonan bantuan sosial tidak
terencana tahun 2022.

………………….., ………………………………2022

Mengetahui,
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMBAT SUTOPO
No. Identitas KTP : 3308143004620001
Alamat : RT 02 RW 09 Dusun Gendelan
Desa, Kebonagung Kec, Bandongan
Jabatan :…………………
Bertindak untuk dan : Istri saya sendiri
atas nama : NAWIYAH
NIK : 3308147006710001

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal
bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Magelang Nomor 68 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Magelang dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kebonagung,02 FEBRUARI 2023

RAMBAT SUTOPO