SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BIAYA PENDIDIKAN

LAIN DARI PEMDA KABUPATEN ROKAN HULU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSRINA

No. Identitas KTP : 1406035608980009

No.NIM : 1726002

No.Handphone : 0852-2132-6300

Universitas : PASIR PENGARAIAN

Alamat : Batang Samo Hilir, Desa Suka Maju RT.003/RW.003 Kecamatan

Rambah

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Biaya pendidikan
lain dari Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

kesadaran,tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan
Biaya pendidikan dan menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti menerima
Biaya Pendidikan lain dari Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Permohonan

Bantuan Penelitian/Penyelesaian Tugas Akhir Bagi Mahasiswa Kurang Mampu.

Pasir Pengaraian, 08 Desember 2021

Penerima Bantuan Sosial,

Materai 10000

GUSRINA
NIM. 1726002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSRINA

No. Identitas KTP : 1406035608980009

No. NIM : 1726002

No.Handphone : 0852-2132-6300

Universitas : PASIR PENGARAIAN

Alamat : Batang Samo Hilir, Desa Suka Maju RT.003/RW.003 Kecamatan

Rambah

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan sosial telah
menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan Proposal bantuan sosial
serta pelaksanaanya telah mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 30 Tahun 2015
tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu sebagaimana telah
diubah dengan peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 20 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 30 Tahun 2015, saya akan bertanggungjawab mutlak
terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaanya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan Kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersediah menerima sanksi sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir pengaraian, 08 Desember 2021

Penerima Bantuan Sosial,

Materai 10000

GUSRINA
NIM. 1726002
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSRINA

No. Identitas KTP : 1406035608980009

No.NIM : 1726002

No.Handphone : 0852-2132-6300

Universitas : PASIR PENGARAIAN

Alamat : Batang Samo Hilir, Desa Suka Maju RT.003/RW.003 Kecamatan

Rambah

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1) Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (KKN),

2) Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana bantuan sosial ini,
3) Akan menggunakan dana sesuai dengan usulan Proposal dana bantuan sosial serta
pelaksanaanya akan mematuhi Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 30 Tahun 2015
tentang Pedoman Pemberian, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Pemberian Hibah
dan Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 20 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 30 Tahun 2015,
4) Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pasir pengaraian, 08 Desember 2021

Penerima Bantuan Sosial,

Materai 10000

GUSRINA
NIM. 1726002
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYAMPAIKAN LAPORAN
PERTANGGUNG JAWABAN DANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSRINA

No. Identitas KTP : 1406035608980009

No.NIM : 1726002

No.Handphone : 0852-2132-6300

Universitas : PASIR PENGARAIAN

Alamat : Batang Samo Hilir, Desa Suka Maju RT.003/RW.003 Kecamatan

Rambah

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan Penelitian/Penyelesaian

Tugas Akhir Bagi Mahasiswa Kurang Mampu yang bersumber dari APBD Kabupaten
Rokan Hulu tahun 2021, bersedia menyampaikan Laporan Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
ke Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kabupaten Rokan Hulu (Pengola Kegiatan Bantuan
Penelitian/ Penyelesaian Tugas Akhir Bagi Mahasiswa Kurang Mampu),selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan setelah tanggal diterbitkannya Surat Perintah Pencairan Dana
(SP2D) sesuai dengan usulan proposal,serta pelaksanaanya mamatuhiPeraturan Bupati
Rokan Hulu Nomor 20 Tahun 2016 tentang Pedoman Penberian,Pertanggungjawaban dan
pengawasan pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD Kabupaten
Rokan Hulu, saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan bantuan dana
Penelitian/Penyelesaian Tugas Akhir dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaanya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian Daerah , maka saya akan bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang –undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Pengaraian, 08 Desember 2021

Penerima Bantuan Sosial,

Materai 10000

GUSRINA
NIM. 1726002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSRINA
No. Identitas KTP : 1406035608980009
No. NIM : 1726002
No. Handphone : 0852-2132-6300
Semester : IX (Sembilan)
Program Studi : Agribisnis
Fakultas : Fakultas Pertanian
Universitas : PASIR PENGARAIAN
Alamat : Batang Samo Hilir, Desa Suka Maju RT.003/RW.003 Kecamatan
Rambah.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi
Penyediaan/Bantuan Sosial Penyusunan Tugas Akhir. Seandainya pernyataan yang saya buat
ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir pengaraian, 08 Desember 2021

Penerima Bantuan Sosial,

Materai 10000

GUSRINA
NIM. 1726002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI
APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSRINA
No. Identitas KTP : 1406035608980009
No. NIM : 1726002
No. Handphone : 0852-2132-6300
Semester : IX (Sembilan)
Program Studi : PENDIDIKAN IPS
Fakultas : Fakultas Pertanian
Universitas : PASIR PENGARAIAN
Alamat : Batang Samo Hilir, Desa Suka Maju RT.003/RW.003 Kecamatan
Rambah
Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai
Aparatur Sipil Negara (ASN). Apabila di kemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan saya
ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan
konsekuensinya baik yang bersifat pidana, perdata, maupun administratif.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa
tekanan dari puhak manapun.
Pasir pengaraian, 08 Desember 2021

Penerima Bantuan Sosial,

Materai 10000

GUSRINA
NIM. 1726002
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

BANTUAN PENELITIAN/PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

JUMLAH
NO NAMA BARANG HARGA SATUAN HARGA TOTAL
BARANG

1 Kertas 5 RIM Rp. 50.000,- Rp. 250.000,-

2 Tinta Print Hitam 2 KOTAK Rp. 30.000,- Rp. 60.000,-

3 Tinta Print Warna 2 KOTAK Rp. 35.000,- Rp. 70.000,-

4 Penjepit Kertas 1 KOTAK Rp. 20.000,- Rp. 20.000,-

5 Printer Canon 1 BUAH Rp. 1.250.000,- Rp. 1.250.000,-

6 Akomodasi dari 15 kali Rp. 50.000,- Rp. 750.000,-

Batang Samo,
Kecamatan Rambah
(Rumah Peneliti) ke
Batang Kumu,
Kecamatan
Tambusai selama
penelitian (3 Bulan)
TOTAL HARGA Rp. 2.400.000

Pasir pengaraian, 08 Desember 2021

Penerima Bantuan Sosial,

Materai 10000

GUSRINA
NIM. 1726002