No Berkas.

«NO»

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT)

AL IKHLAS

Almat : Dusun Sukaharja RT 05 RW 06 Desa Karyamukti Kec.Pataruman Kota Banjar

=== =========================================================

Nomor : 002/MDT AI/2020

Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth.
Direktur Pendidikan Diniyahdan Madrasah Diniyah Takmiliyah
Kementerian Agama RI

Assalamu’alaikumWr. Wb

Berdasarkan Surat Keputusan DirektoratJenderal No.5465Tanggal 30 September 2020bahwa

Madrasah Diniyah Takmiliyah kami mendapatkanProgram Bantuan Operasional Pendidikan
MDT Tahun Anggaran 2020 pada Direktorat Pendidikan Diniyahdan Madrasah Diniyah
Takmiliyah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.

Olehkarenaitu, kami mengajukan permohonan pencairan sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh

Juta Rupiah) pada Madrasah DiniyahTakmiliyah kami.

Demikian permohonanini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah

(Agus Andribaya S.Pd.I)

|BOP
«Nama_2»
 No Berkas. «NO»

KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Agus Andribaya

2. Jabatan : Pimpinan MDT Al ikhlas
3. Alamat : Dusun Sukaharja 05/06 Desa Karyamukti Kec.Pataruman Kota
Banjar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
pengunaan danaProgram Bantuan Operasional Pendidikan MDT Tahun Anggaran
2020MDTA Alikhlas Dusun Sukaharja 05/06 Desa Karyamukti Kec.Pataruman Kota Banjar
Propinsi Jawa Barat

Apabila di kemudian hari, atas pengunaan danaBantuan Operasional Pendidikan MDT

tersebut di atas, mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait pengunaan Bantuan Operasional Pendidikan MDTdisimpan

sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluaan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami dibuat dangan sesungguhnya

Banjar,
KepalaMadrasah Diniyah Takmiliyah

(Agus Andribaya)

|BOP
«Nama_2»
 No Berkas. «NO»

KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

1. Nama Lembaga Penerima : MDT Al ikhlas

2. Alamat Lembaga ; Dusun Sukaharja 05/06 Desa Karyamukti Kec.Pataruma
Kota Banjar Proponsi Jawa barat
3. Nama Bantuan : Bantuan Operasional Pendidikan MDT

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan / ketua lembaga penerima MDT Al ikhlas Dusun
Sukaharja 05/06 DesaKaryamukti Kec.Pataruman Kota Banjar Propinsi JawaBarat

menyatakan bahwa saya:

1. Bertangung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh buktI pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta,
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah

(Agus Andribaya)

|BOP
«Nama_2»
 No Berkas. «NO»

KOP SURAT LEMBAGA

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Agus Andribaya

Jabatan : Pimpinan MDT Al ikhlas
Alamat : Dusun Sukaharja 05/06 Desa Karyamukti Kec.Pataruman Kota Banjar
Proponsi Jawa barat

Menyatakansebagaiberikut:

1. Akan menjalankan Bantuan Operasional Pendidikan MDT dengan transparan, jujur,

objektif dan akuntabel;

2. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;

3. Melaksanakan tugas sesuai dengan Petunjuk Teknis dan aturan-aturan lain terkait dengan
program dimaksud;

4. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta,
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah

Materai 6000

(Agus Andribya)

|BOP
«Nama_2»
 No Berkas. «NO»

KOP SURAT LEMBAG

BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR PENDIDIKAN MDT
TAHUN ANGGARAN 2020

Nomor : 21212/Dt.I.V/PP.00.8/11/2020

Pada hari ini 16 Nopember 2020tanggal enam belas bulan nopembertahun dua ribu dua puluh
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Agus Andribaya

Jabatan : Pimpinan MDT Al ikhlas
Alamat : Dusun Sukaharja 05/06 Desa Karyamukti Kec.Pataruman Kota
Banjar
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Dr. H. Waryono, M.Ag

NIP : 197010101999031002
Jabatan : Direktur Pendidikan Diniyahdan Madrasah DiniyahTakmiliyah
Alamat Kantor : Jl. Lapangan
Banteng Barat No. 3-4, Jakarta
yang selanjutnyadisebutsebagai PIHAK KEDUA

denganinimenyatakansebagaiberikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Bantuan

Operasional Pendidikan MDT sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 5465 Tanggal 30
September 2020 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor21212.1/Dt.I.V/PP.00.8/11/2020
Tanggal16 Nopember 2020.

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuandari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut :

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 10.000.000,-

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 10.000.000,-
c. Jumlah total sisadana : Rp. 0

|BOP
«Nama_2»
 No Berkas. «NO»

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan rehabilitasi

asrama Madrasah Diniyah Takmiliyah sebesarRp. 10.000.000,-telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkankepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerimadari PIHAK KESATU berupaBantuan Operasional Pendidikan
MDTdengannilaisebesarRp. 10.000.000,-
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.
…………………………………sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KepalaMadrasah Diniyah Takmiliyah Pejabat Pembuat Komitmen,

(Agus Andribaya) (Dr. H. Waryono, M.Ag)

NIP. 197010101999031002

|BOP
«Nama_2»