ARSIP SEKOLAH

LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR
PENGGUNAAN DANA BANTUAN PEMERINTAH
PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
TAHUN 2018

NAMA : SDN TINGGARBUNTUT

ALAMAT : Ds. Tinggarbuntut Kec. Bangsal
EMAIL : sdntinggarbuntut@yahoo.co.id
TELP :-

KABUPATEN MOJOKERTO
PROVINSI JAWA TIMUR
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MOJOSULUR 2
Alamat : Jln. Melati No. 48 Desa Mojosulur Telp. (0321) 6851481,
email : sdnmojosulur2@ymail.com

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN PEMERINTAH

PENDAMPINGAN PELAKSANAAN KURIKULUM 2013
TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : SDN Mojosulur 2
2. Nama Pimpinan Lembaga : Nurul Fadilah, S.Pd, M.Pd
3. Alamat Lembaga : Jl. Melati No. 48 Desa Mojosulur
4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah Pendampingan Pelaksanaan K13
Tahum Anggaran 2018
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor :
dan Perjanjian Kerja Sama Nomor : tanggal 2018, telah
menerima Bantuan Pemerintah dengan nilai nominal sebesar Rp. 40.000.000,00,- (Empat
Puluh Juta Rupiah).
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 40.000.000,00,-
( Empat Puluh Juta Rupiah ).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 40.000.000,00,-
( Empat Puluh Juta Rupiah ).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- ( Nihil )
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Pemerintah Pendampingan
Pelaksanaan Kurikulum 2013 Tahun Anggaran 2018 berdasarkan Perjanjian Kerja
Sama (MoU) tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya
bahwa :
1. Bukti – bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Pemerintah Pendampingan
Kurikulum 2013 Tahun Anggaran 2018 Sebesar Rp. ,- ( ) telah kami
simpan sesuai dengna ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. – (nihil).Tidak ada
sisa.
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah satuan
pendidikan / lembaga / oraganisasi mengakibatkan kerugian Negara dan menanggung
semua akibat yang berurusan dengan aparat penegak hukum dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.
Demikian laporan pertanggung jawaban Bantuan Pemerintah ini kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Kepala SDN Mojosulur 2

NURUL FADILAH, S.Pd, M.Pd

NIP. 19740602 199912 2 001
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Hj. Catur Dyah Kisworini, S.Pd.
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Tinggarbuntut
Alamat : Ds. Tinggarbuntut Kec. Bangsal Kab. Mojokerto
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dana Bantuan Pemerintah Pendampingan Krikulum 2013 Tahun 2018 telah digunakan
dalam rangka mendukung pelaksanaan pendampingan kurikulum 2013 dan tidak untuk
keperluan pribadi.

2. Penggunaan dana bantuan Pemerintah Pendampingan Kurikulum 2013 adalah sebagai

berikut ;
Tanggal Jumlah Penerimaan Jumlah Penggunaan Saldo
Penerimaan Dana (Rp) (Rp) (Rp)

18 Juli 2018 40.000.000,00,- 40.000.000,00,- 0,00,-

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau
tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 2 November 2018

Kepala SDN Tinggarbuntut

Hj. CATUR DYAH KISWORINI, S.Pd

NIP. 19740602 199912 2 001