SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Tahap : II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Amiruddin Nur Sholeh M.Si
No. Identitas KTP : 3308121109730003
Alamat : Dusun Sumbersari Desa Mangunrejo Kecamatan Kajoran
Jabatan : Kepala

Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Kelompok Bermain At Taqwa Desa
Mangunrejo Kecamatan Kajoran Kabupaten Magelang penerima dana hibah Bantuan
Operasional Penyelenggaraan PAUD Tahun Anggaran 2020, dengan ini menyatakan :

1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD akan digunakan

dalam rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja DAK Non Fisik BOP PAUD adalah sebagai berikut:
Penerimaan Dana BOP PAUD Tahap II Rp. 7.800.000,00
Penggunaan Dana BOP PAUD:
a. Kegiatan Pembelajaran dan Bermain Rp. 2.236.000,00
b. Kegiatan Pendukung Rp. 5.079.000,00
c. Kegiatan Lainnya Rp. 485.000,00

3. Sanggup mempertanggungjawabkan penggunaan dana hibah sesuai dengan

Rencana Anggaran Belanja;
4. Sanggup memungut dan membayarkan pajak PPN-DN, PPh sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
5. Sanggup membuat dan mengirimkan SPJ tepat waktu .
6. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti
rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kajoran,26 November 2020

Kepala Kelompok Bermain At Taqwa

H. Amiruddin Nur Sholeh, M.Si

 PAKTA INTEGRITAS HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Amiruddin Nur Sholeh M.Si
No. Identitas KTP : 3308121109730003
Alamat : Dusun Sumbersari Desa Mangunrejo Kecamatan Kajoran
Jabatan : Kepala
Bertindak untuk : Kelompok Bermain At Taqwa
Dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah
Nomor: 019.6/ /04.6a/2020 tanggal 26 November 2020 dan Nomor: 019.6/
10/04.12/KB 10/2020 menyatakan bahwa saya :

a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

b. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
c. akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi
Peraturan Bupati Magelang Nomor 68 tahun 2016 tentang Tata Cara Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Magelang dan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku;
d. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah;
e. melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah
Daerah ini saya bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kajoran,26 November 2020

Kepala

H. Amiruddin Nur Sholeh, M.Si