KELENGKAPAN PENCAIRAN

DANA BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN (BKSM) APBD II

TAHUN 2016

1. Membuat Proposal tertanggal bulan Juni – Juli 2015, isinya antara lain :
a. Ijin operasional lembaga
b. Memuat jumlah anak yang di usulkan menerima dana BKSM dan
nominalnya ( nominal per anak ada di point. 8)
c. Jumlah anak yang di usulkan harus lebih banyak dari jumlah penerima
yang sdh tertuang dalam SK Bupati Tulungagung tahun 2016 ( seperti by
name yang di bagikan )
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
3. Pakta Integritas
4. Fc. KTP Kepala Sekolah/Madrasah
5. Fc. Nomor Rekening Lembaga Penerima ( Bank Jatim)
6. Semua berkas di buat rangkap 2 ( 1 bermaterai, 1 tidak )
7. Di kumpulkan di Bina Program
- PALING LAMBAT tgl. 8 Nopember 2016 ( SMPNS, SMANS,SMKNS)
- PALING LAMBAT tgl. 10 Nopember 2016 ( UPT)
8. Nominal penerimaan BKSM
a. Jenjang SD/MI/SDLB = Rp. 500.000 / anak
b. Jenjang SMP/MTs/SMPLB = Rp. 750.000 / anak
c. Jenjang SMA/SMK/MA = Rp. 1.000.000 / anak
9. Untuk UPT : semua berkas (kecuali proposal) di bendel jadi 1 untuk masing –
masing item persyaratan.
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Ajar Dirgantara, ST.,M.M.
No. Identitas :350430601740002
Alamat :Dsn. Kedungsingkal, Ds. Ketanon RT 3/ RW 3, Kec. Kedungwaru,
Kab. Tulungagung

Bertindak untuk dan atas nama:

Lembaga : SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Tulungagung

Alamat : Jln. Raya Sumbergempol, No. 20, Ds. Sumberdadi, Kec.
Sumbergempol, Kab. Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. Bantuan Sosial yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Tulungagung Tahun

Anggaran 2016 sebesar Rp. 2.000.000 (terbilang Dua juta rupiah) akan
digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana tertuang
dalam usulan/proposal.
b. Dalam realisasinya kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara
profesional dengan menggunakan sumberdaya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik.
c. Pakta integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai
dengan laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerinah Kabupaten
Tulungagung selama tidak terjadi penyimpangan.
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

Tulungagung,7 November 2016

Penerima

Ajar Dirgantara, ST.,M.M.

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Pada hari ini Selasa tanggal Lima Belas bulan Nopember tahun 2016,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :Ajar Dirgantara, ST.,M.M.
No. Identitas :350430601740002
Alamat :Dsn. Kedungsingkal, Ds. Ketanon RT 3/ RW 3, Kec. Kedungwaru,
Kab. Tulungagung

Bertindak untuk dan atas nama:

Lembaga : SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Tulungagung

Alamat : Jln. Raya Sumbergempol, No. 20, Ds. Sumberdadi, Kec.
Sumbergempol, Kab. Tulungagung
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bantuan sosial yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Tulungagung Tahun

Anggaran 2016 sebesar Rp. 2.000.000 ( terbilang Dua juta rupiah) telah
digunakan sesuai dengan usulan dalam proposal.
2. Akan bertanggungjawab secara formal dan material atas
penggunaan dana bantuan sosial yang diterima sesuai ketentuan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan

pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulungagung, 15 November 2016

Penerima

Ajar Dirgantara, ST., M.M.