YAYASAN PONDOK PESANTREN “NURUL WATHAN” MONTONG SAPAH

SMK “ABDUL KARIM” NW MONTONG SAPAH

Alamat :Desa MontongSapah, Kec. Praya Barat Daya, Lombok Tengah, NTB KP.83572
email : smkabdulkarim.montongsapah@gmail.com Hp. 0823 4187 8342

Kepada
Yth . Bapak Kepala Biro Keuangan Sekertaris Jenderal
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Di-
Jakarta

SURAT PENGANTAR
No : 25/SMK-AK / XII/ 2018

No Jenis Yang Dikirim Bayaknya Keterangan

1 Laporan Penggunaan Dana Bantuan 1 ( Satu) Dikirim dengan hormat untuk dimaklum
Sosial bagi Lembaga/ Organisasi Gabung
Pendidikan.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Montong Sapah, 01 Desember 2018.
Kepala Sekolah,

MUHAMAD IHSAN RIDWAN, S.Pd.

 YAYASAN PONDOK PESANTREN “NURUL WATHAN” MONTONG SAPAH
SMK “ABDUL KARIM” NW MONTONG SAPAH
Alamat :Desa MontongSapah, Kec. Praya Barat Daya, Lombok Tengah, NTB KP.83572
email : smkabdulkarim.montongsapah@gmail.com Hp. 0823 4187 8342

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : SMK Abdul Karim NW Montong Sapah
2. Nama Pimpinan Lembaga : Muhamad Ihsan Ridwan, S.Pd.
3. Alamat Lembaga : Montong Sidu Desa Montong Sapah
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 18570/A2.1/KU/2018, telah menerima Bantuan
Operasional dengan nilai nominal sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Dana
a. Jumlah dana yang diterima : Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta rupiah)
b. Jumlah dana yang Dipergunakan : Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta rupiah)
Untuk kegiatan/pekerjaan:
1) Pengadaan barang elektronik
(Printer epson L360, LCD Projector, dan Wireless) : Rp. 8.200.000,-
2) Pengadaan barang Meublier
( Meja dan Kursi siswa, Lemari loker, dan Sofa) : Rp. 11.800.000,-
c. sisa dana (a-b) : Rp. 0,- ( Nol rupiah)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional sarana dan Prasarana
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sarana dan Prasarana sebesar
Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksanan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan kepada Bank……………… dengan nomer
rekening……………….sebesar Rp. 0,- ( nol rupiah) sebagaimana bukti setoran terlampir.*)
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional satuan
pendidikan/lembaga/organisasi mengakibatkan kerugian Negara yang berakibat dengan
masalah hukum, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dan menanggung
semua akibat yang berusan dengan aparat penegak hukum dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini kami buat dengan sesungguhnya
dan penuh tanggung jawab.
Montong Sapah, 01 Desember 2018.
Kepala SMK Abdul Karim NW Montong Saah

MUHAMAD IHSAN RIDWAN, S.Pd.

YAYASAN PONDOK PESANTREN “NURUL WATHAN” MONTONG SAPAH

 SMK “ABDUL KARIM” NW MONTONG SAPAH
Alamat :Desa MontongSapah, Kec. Praya Barat Daya, Lombok Tengah, NTB KP.83572
email : smkabdulkarim.montongsapah@gmail.com hp. 0823 4187 8342

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUA SARANA DAN PRASARANA

NOMOR : 26 /SMK-AK/XII/2018

Pada hari ini Sabtu tanggal satu bulan Desember tahun Dua Ribbu Delapan Belas yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Muhamad Ihsan Ridwan
Pimpinan/Ketua : SMK Abdul Karim NW Montong Sapah
Alamat : Montong Sidu, Desa Montong Sapah Ke. Praya Barat Daya
Kab. Lombok Tengah
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Taopiq, S.Pd., M.M
NIP : 19770311 200003 1 002
Jabatan : PPK Bantuan Pemerintah Biro Keuangan
Alamat : Jl. Jend. Sudirman – Senayan Jakarta
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa sarana dan prasarana sesuai
dengan Surat Perjanjian Kerja Sama nomor 18570/A2.1/KU/2018.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jumlah dana yang telah diterima : Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta rupiah)
b. Jumlah dana yang dipergunakan : Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta rupiah)
Untuk kegiatan/pekerjaan:
1. Pengadaan barang elektronik
(Printer epson L360, LCD Projector, dan Wireless) : Rp. 8.200.000,-
2. Pengadaan barang Meublier
( Meja dan Kursi siswa, Lemari Loker, dan Sofa) : Rp. 11.800.000,-
c. Sisa dana (a-b) : Rp. 0.- ( Nol rupiah)
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan operasional
sarana dan prasarana sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta rupiah) telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA berupa laporan pertanggungjawaban penerimaan dana beserta lampirannya dengan
nilai Rp. 20.000.000
2. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan kepada Bank……………… dengan
nomer rekening ……………..….sebesar Rp. 0,- ( nol rupiah) sebagaimana bukti setoran
terlampir.*)

Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK Biro Keuangan Setjen Kemendikbud,

Muhamad Ihsan Ridwan, S.Pd. Taopiq, S.Pd., M.M

NIP. - NIP: 19770311 200003 1 002
 KWITANSI

No : 01 /SMK- AK/ XI/2018

Telah terima dari : Bendahara SMK Abdul Karim NW Montong Sapah.

Banyaknya : Enam Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Printer Epson L360 dan LCD Projector

Terbilang : Rp 6.000.000

Mengetahui: Montong Sapah, 10 November 2018

Kepala Sekolah Bendahara Yang menerima

M. Ihsan Ridwan, S.Pd. Hartawan, S.PdI. Diana

 FAKTUR
Mataram, 10 November 2018
Kepada Yth. Kepala SMK Abdul Karim NW Montong Sapah
di –
Montong Sapah

Harga
N
Nama Barang Banyaknya Satuan Jumlah (Rp)
o
(Rp)
1 Printer Epson L360 1 buah 2.500.000 2.500.000

2 LCD Projector 1 buah 3.500.000 3.500.000

JUMLAH 6.000.000

Terbilang : Enam Juta Rupiah

Hormat Kami,

Diana
 KWITANSI

No : 02 /SMK- AK/ XI/2018

Telah terima dari : Bendahara SMK Abdul Karim NW Montong Sapah.

Banyaknya : Duaa Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Wireless

Terbilang : Rp 2. 200.000 ,-

Mengetahui: Montong Sapah, 10 November 2018

Kepala Sekolah Bendahara Yang menerima

M. Ihsan Ridwan, S.Pd. Hartawan, S.PdI. Hardi

 FAKTUR
Praya, 10 November 2018
Kepada Yth. Kepala SMK Abdul Karim NW Montong Sapah
di –
Montong Sapah

Harga
N
Nama Barang Banyaknya Satuan Jumlah (Rp)
o
(Rp)
1 Wireless 1 buah 2.200.000 2.200.000

JUMLAH 2.200.000

Terbilang : Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Hormat Kami,

HARDI
 KWITANSI

No : 03 /SMK- AK/ XI/2018

Telah terima dari : Bendahara SMK Abdul Karim NW Montong Sapah.

Banyaknya : Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Meja dan Kursi Siswa

Terbilang : Rp 7. 500.000 ,-

Mengetahui: Montong Sapah, 15 November 2018

Kepala Sekolah Bendahara Yang menerima

M. Ihsan Ridwan, S.Pd. Hartawan, S.PdI. Idham

 FAKTUR
Montong Sapah, 15 November 2018
Kepada Yth. Kepala SMK Abdul Karim NW Montong Sapah
di –
Montong Sapah

Harga
N
Nama Barang Banyaknya Satuan Jumlah (Rp)
o
(Rp)
1 Meja dan Kursi siswa 30 Set 250.000 7.500.000

JUMLAH 7.500.000

Terbilang : Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Hormat Kami,

IDHAM
 KWITANSI

No : 04 /SMK- AK/ XI/2018

Telah terima dari : Bendahara SMK Abdul Karim NW Montong Sapah.

Banyaknya : Empat Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Lemari Loker dan Sofa

Terbilang : Rp 4. 300.000 ,-

Mengetahui: Montong Sapah, 18 November 2018

Kepala Sekolah Bendahara Yang menerima

M. Ihsan Ridwan, S.Pd. Hartawan, S.PdI. ROBY

 FAKTUR
Mataram, 18 November 2018
Kepada Yth. Kepala SMK Abdul Karim NW Montong Sapah
di –
Montong Sapah

Harga
No Nama Barang Banyaknya Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)

1 Lemari loker 1 buah 2.000.000 2.000.000

2 sofa 1 set 2.300.000 2.300.000

JUMLAH 4.300.000

Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Hormat Kami,

ROBY

1. FOTO PRINTER EPSON L360

2. FOTO LCD PROJECTOR

3. FOTO WIRELESS
4. FOTO KURSI DAN MEJA SISWA
5. FOTO LEMARI LOKER
6. FOTO SOFA