(KOP SEKOLAH)

KABUPATEN BANDUNG, 4 April 2016

Nomor : ... Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Hibah Melalui Kepala Dinas Pendidikan
dana BPMU Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur tentang Program Bantuan Pendidikan

Menengah Universal Pada Jenjang Pendidikan Menengah Tahun 2016, bersama inikami
mengajukan permohonan pencairan Dana BPMU berupa uang sebesar Rp 44.750.000 ,-
( empat puluh empat juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) dengan perhitungan 179
siswa x Rp 250.000 ,-, dengan rincian rencana penggunaan biaya sebagaimana
terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan
pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 82 Tahun 2014
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban,
Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber
Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, beserta perubahannya.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Pemohon,

Rizal Alamsyah, S.Pd

Tembusan:
- Yth. Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat

1
 (KOP SEKOLAH)

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
TAHUN ANGGARAN 2015

Nama Sekolah : SMK AL AMANAH

Alamat : Komp. Cibogo Indah
Kab/Kota : KABUPATEN BANDUNG
Dana BPMU : Rp 44.750.000 ,-

No. Uraian Volume Jumlah (Rp)

A Belanja Operasi Personalia
1 Honorarium Guru Honorer  
a Honor mengajar :
... bulan x Rp ...
(... jam x Rp ... = Rp ... ,- per bulan)
b Honor pembinaan ekstrakurikuler  
1) Honor permbina Pramuka ... bulan x Rp ...
2) Honor platih Paskibra ... bulan x Rp ...
3) Honor pelatih Kesenian Degung ... bulan x Rp ...
c Honor Wali Kelas, Ketua Jurusan/Ketua
Program Studi dan Kepala Lab
1) Honor Wali Kelas = ... bulan x Rp ...
2) Honor Ketua Jurusan = ... bulan x Rp ...
3) Honor Kepala Lab = ... bulan x Rp ...
d Honor penyusunan naskah soal ujian
semester/sekolah;
e Honor Pengawasan Ujian Sekolah;
f Honor Pemeriksaan Hasil Ujian Sekolah
g Honor Panitia Kegiatan Penerimaan Siwa Baru,
h Honor Panitia/Penyelenggaraan Ulangan/Ujian,
i Honor Penyusunan RPP dan Bahan Ajar.
2 Honorarium Tenaga Kependidikan Honorer ... bulan x Rp ...
B Belanja Operasi Non Personalia
1 Biaya Pelaporan, dan operasional non Personalia 1 paket
Jumlah (Rp) 44.750.000 ,-

KABUPATEN BANDUNG, 4 April 2016

Kepala SMK AL AMANAH,

Rizal Alamsyah, S.Pd

2
 (KOP SEKOLAH)

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizal Alamsyah, S.Pd

Jabatan : Kepala SMK AL AMANAH
Alamat : Komp. Cibogo Indah
Nomor KTP : 3217061609840011
Bertindak untuk dan atas nama SMK AL AMANAHKABUPATEN BANDUNG

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal:

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan pada proposal yang
telah disetujui;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah pada periode yang ditentukan;
4. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dart pihak manapun.

KABUPATEN BANDUNG, 4 April 2016

Kepala SMK AL AMANAH,

Materai Rp. 6000,-

Rizal Alamsyah, S.Pd

3
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jalan K.H. Abdul Halim No. 233 Majalengka Telp./Fax. (0233) 281097

SURAT KETERANGAN
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. IMAN PRAMUDYA SUBAGJA, M.M

NIP : 19610909 198608 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Majlengka
Alamat : Jln. K.H. Abdul Halim No. 233 Majalengka
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Sekolah : ..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................
Nomor Ijin Operasional : ..................................................................................................
Tanggal Ijin Opersional : ..................................................................................................
Nomor NPSN : ..................................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ..................................................................................................

Adalah benar merupakan sekolah yang masih aktif serta melaksanakan operasional pendidikan
sebagaimana tercantum pada Ijin Opersional yang diberikan kepadanya.

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Majalengka , April 2016

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Majalengka

Drs.H. IMAN PRAMUDYA SUBAGJA, M.M

NIP.19610909 198608 1 001