PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA HIBAH

BANTUAN UJIAN SEKOLAH UNTUK SD/MI
SWASTA
KEPADA SD MUHAMMADIYAH 22 SRUNI

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA
SD MUHAMMADIYAH 22 SRUNI
Alamat : Jln. Samudra Pasai 2 RT 01 RW XX, Kadipiro, Banjarsari, Surakarta
2019
 Surakarta, 19 Agustus 2019
Nomor : 422.5/878.b/SDM-22/VI/2019
Lampiran : 1 rangkap Kepada

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Yth. Walikota Surakarta

Hibah Bantuan Ujian Sekolah untuk Melalui
SD/MI Swasta Kepala Dinas Pendidikan
Kota Surakarta
Di

SURAKARTA

Bahwa berdasarkan Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD Tahun

2019 Bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana Hibah Bantuan
Ujian Sekolah untuk SD/MI Swasta Kota Surakarta Kepada SD Muhammadiyah 22
Sruni Tahun Anggaran 2019 berupa Uang sebesar Rp. 3.650.000,00 (Tiga Juta
Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian rencana pergunakan
sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan hibah sesuai dengan Peraturan Walikota tentang Pedoman
Pemberian Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan Partai Politik Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kota Surakarta.
Bersama dengan surat ini kami lampirkan proposal yang berisi :
1. Surat permohonan pencairan Dana;
2. Rincian Rencana Penggunaan Belanja/RAB;
3. SK Tim Pengelola Hibah;
4. Foto copy KTP Ketua/Pengelola Lembaga;
5. Foto copy Rekening Bank Jateng atas nama sekolah;
6. Foto copy NPWP atas nama sekolah/yayasan/bendahara sekolah;
7. Kwitansi Pembayaran;
8. Pakta Integritas;
9. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
10. Foto Copy SK Kemenkumham;
11. Surat Pernyataan Kepala Sekolah Mengetahui Yayasan.

Demikian surat permohonan kami, atas perkenannya kami sampaikan

terima kasih.

Kepala
Mengetahui
SD MUHAMMADIYAH 22 SRUNI
Ketua Yayasan Muhammadiyah

Drs. H. Tridjono MUzaini, S.Ag., S.Pd. SD.,MM

NIP. 19631115 199307 1 001
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DANA HIBAH BANTUAN UJIAN UNTUK SEKOLAH SD/MI SWASTA
KOTA SURAKARTA TAHUN ANGGARAN 2019

VO HARGA SUB TOTAL

JUMLAH
NO KEGIATAN URAIAN LU SATUAN SATUAN
TOTAL
ME
1. Honor pengawas silang 3 hari x 8 orang 40.000 40.000 960.000 960.000

2. Snack panitia dan 3 hari x 30 dos 15.000 15.000 1.350.000 1.350.000

pengawas snack

3. Gizi anak 3 hari x 73 siswa 4.000 4.000 876.000 876.000

4. ATK
1 rim 30.000 30.000 30.000 30.000
Kertas Buran
1 rim 50.000 50.000 50.000 50.000
Kertas HVS
8 paket 38.000 38.000 38.000 304.000
ATK Pengawas
17 lembar 1.000 1.000 17.000 17.000
Map

JUMLAH 3.650.000

Surakarta, ............................... 2019

Bendahara Kepala
«NAMA_SEKOLAH»

......................................... «NAMA_KEPALA_SEKOLAH»
NIP. ................................. NIP. «NIP_KEPALA_SEKOLAH»
SK TIM PENGELOLA HIBAH
FOTO COPY KTP KEPALA SEKOLAH
«NAMA_SEKOLAH»
FOTO COPY BUKU REKENING TABUNGAN
«NAMA_SEKOLAH»

FOTO COPY BUKU TABUNGAN

BANK JATENG
FOTO COPY NPWP
«NAMA_SEKOLAH»
 KWITANSI PEMBAYARAN DANA HIBAH
APBD KOTA SURAKARTA TAHUN ANGGARAN 2019

Sudah terima dari : PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

Jumlah uang : Rp. «ALOKASI»,00

Terbilang : «TERBILANG»

Untuk : Dana Hibah Bantuan Ujian Sekolah untuk SD/MI Swasta Kepada
pembayaran «NAMA_SEKOLAH» Tahun Anggaran 2019

Surakarta, ........……………………. 2019

Yang menerima
Kepala Sekolah
«NAMA_SEKOLAH»

Materai 6.000

«NAMA_KEPALA_SEKOLAH»
NIP. «NIP_KEPALA_SEKOLAH»

Catatan (harap dihapus ketika kuitansi di cetak):

1. Tanggal biarkan kosong saja;

2. Proposal I kwitansi bermaterai Rp 6.000,00;

3. Proposal II dan III tanpa materai (kwitansi bermaterai tidak boleh dicopy).
FOTO COPY KEMENKUMHAM
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : «NAMA_KEPALA_SEKOLAH»
NIP : «NIP_KEPALA_SEKOLAH»
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : «NAMA_SEKOLAH»

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama Sekolah : «NAMA_SEKOLAH»

Alamat : «ALAMAT_SEKOLAH»

adalah benar-benar satuan pendidikan yang di kelola oleh Yayasan «Yayasan»

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Surakarta, 2019

«Yayasan» Kepala «NAMA_SEKOLAH»

Materai 6000

«NAMA_KEPALA_SEKOLAH»
«Nama_Pengelola_Yayasan»
NIP. «NIP_Pengelola_Yayasan»
NIP. «NIP_KEPALA_SEKOLAH»