DOKUII}IEN

USULAH PERMOHONAH PEHCAIRAN

BANTUAH PENDIDIKAN MENEHGAH UHIVERSAL
{BPptu}
TAHUN 2423

NOMOR URUT

NAMA MADRASAH MAS MIFTAHUSSA'ADAH

NPSN t3L23?;42;0003

ALAMAT Jl. Pasirbadak Km.6 Cileungsing Rt.02/03

Desa : Cileungsing
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten :Sukabumi
NOMOR TELEPHON 085861770021

NOMOR FAX

E.MAIL mayasmida@gmail.com

NAMA KEPALA SEKOLAH Solahudin, S.Ag. ttl.Pd

 YAYASAN PENDI*IKAN ISLA}I MIFTAHUSSA'ADAH { YASMIDA )
AKTA NOTARIS NO : 213/1992 /NO : s7iYYi1992/pN SMi

i llii*
i,i,ii J:ri.,ii,i;J;* i"t ;4i._;'f ;;,;r-i .,-
'; i;,;:,,1" 1',-:riri'J ltli:i$,'i .

Terakreditasi " A "

$ERTIFIKAT AKREBITASI : I44IIBAN-SKISK,2019 TAI'IGGAL 1? DESEMBER 2019
il$ili : 13.r.23.20:0.003 l,lPSH :1$25423S
Alamat Jln. Cil*ungsing Desa Cileungsing K*carnatan Cikakak Kab. Sukaburni Telp. {026$} 644$398

Cikakak, Mei 2023

Nomor MAS. 1 0.02.03/pp,0061 413 M2423
Lampiran bertas
1 {satLl) Kepada Yth.
Perihal Permohonan Pencairan Kepala Kanwil Kementerian
Dan iribah BPMU Talitur Agama Provinsi Jawa Barat
Anggaran 2023. Di
Bandung.

Bahwa berdasarkan penjabaran dana Hibah Banhran Pendidikan Menengah

Universal ( BPMU ) Tahun Aaggaran 2il23, Bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan Dana Hibah BPMU berupa uang sebesar Rp. ?4.240.000.,-
(Tujuh P*tuk Empat Juta Dua Ra**s Emp*t Pt*lrth Rtbu R*piah ) dengan
perhitungan 128 siswa x Rp. 580.000,- dengan rincian Rencana Peaggunaan
Biaya sebagaimana terlampir"
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat kami
Kepala Madrasah Aliyah
'adah

{r rl
ao a A
UI
e. ;,il1\t1
'v

S.Ag. M.Pd
 YAYASAru PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUSSA?DAH { YASMIDA }
AKTANOT,,\,RIS NO : 213i1*92 / NO : O?;YY/ 1992ilN SMI
liii,$i:iiil;it!,iiLt ;i.i'r';i,r,r ' iiiiii. i iiii;1"';,r,t"iilill:l,in',:i1"i,qi''i
Terakreditasi " A "
JERTIFIKAT AKREDITASI : 1442JBAN-SruSK.2e1g TANGGAL 12 DESEMBER 2019

PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

DANA HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAI (BPMU)
TAHUN 2023

Yang bertaada tangan di bawah ini :

Nama : Solahudin, S.Ag.M.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah { MA ) Miftahussa'adah
Alarsat : Jln. Pasir B:rdak Krn.6 Cile*ngsing Desa Cile*ngsing K-ec. Cikakak
KablKota : Kabupaten Sukahumi.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya
menyatakan :
L Bahwa saya rnenyetqiui jumlah bantuan yang diberikan kepada Madrasah Aliyah yang
saya pirnpin.
2. Apabila dikernudian hari karena sahr dan lain hal, bantuan yang diterirna pada Satuan
Pendidikan yang sa)'a pinrpin rnelebihi jumlah yang seharusnya diterirna" maka saya
bersedia mengembalikannJ'a kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggung jawab penuir baik forrnai maupun materiii atas pengglnaan treianja iribair
yang diterirna.
4. Akan menggnnakan dana hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan Rencana
Penggturaan Biaya;
5. Menyampaikan laporan Penggur:aan Dana Hibah rnelalui Kantor Wiiayah Kernenterian
Aga*ia Provinsi Jau,a Barat.
Demikian pemyataan ini dibuat dengan pemrh kesadaran dan rasa tanggrurg ja*.ab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Mei ?023
membuat pernyataan

sAe
 RENCANA PENGGTiNAAN
DANA HIBAH BANT'UAN PENI}II}IKAN MENENGAH UNIYERSAL (BPMU}
TAHUN 2023

&IADRASAH ALIYAH MIFTAHLISSA'ADAH CILEUNGSII{G

Volume Jumlah (Rp)

A Honorarium Honor Non PNS/G*ru

Tidak Tetap
A.l Honor Kegiatan Belajar mengajar :

:
(165 jarn x Rp 25.000 Rp 4 125.000.- 12 bulan x fu. 4.125.000 49.500.000
per bulan)
A.2 Honor pembinaan eksfrakurikuler
l) Honor Maching Band 2 '12
xi 50.000:300.000,-
bulan .x Rp 300,000 3.600.000

2) Honor OlahRaga 12 bulan x Rp 150,000 r.800 000

3) Honor Prarnuka 12 bul*n x Rp 150,000 1.800.000

Honr:r Wali Kelas 5 Rornbel x Rp

A,3 12 bulan x Rp 750.000 9.000.000
150.000 - 750.000.-
B Honorarium Tenrga Kependidikan
8.1 Tata Usaha I x Rp.675.00S: Rp.675.SS0 12 bulan x Rp 675.000 8.100.000
C Biaya Pelaporan, dan operasional non
1 paket 440.000
Personalia
Jumlah (Rp) 74.240.000

Mei 2023
psfnyataan

M.Pd
 AAA ii3{9210
**ii ft it I At{l}',:jir 8i}Al{ 7050?0]68c751 irll,
i0I {cP P[LfrStrHrll *Sru
.li FAsJft B&i:*r {t 4$ 1U051:*?$

Kg" el(&f*fl, S*ah*li, Kah.

l.

"Mohon unruk mencetak

-r*-*iEk-\

Bul<u ini aclalah milil< Banl<, apabila clitemul(an harap

clikembalikan kepacla l(antor / Cabang bank bjb syariah

DisahlGn oleh
bank bjb syariah

t
i l-," I