Dana Hiba Kampung Hulam

Persyaratan Proses Pencairan Dana Bantuan Hibah APBD - SU T.A.
2019
1. Membawa Surat Pemberitahuan
2. Surat permohonan pencairan dana ditandatangani Ketua, Sekretaris dan Bendahara serta diketahui
Lurah/Kepala Desa setempat dan untuk Mesjid diketahui oleh Ketua BKM, Gereja diketahui oleh Pimpinan
Jemaat/Pendeta
3. Perincian Rencana Anggaran Biaya sesuai dengan jumlah bantuan yang diterima ditandatangani Ketua,
Sekretaris dan Bendahara
4. Fakta Integritas tentang pertanggungjawaban secara fisik dan keuangan atas bantuan yang diterima di atas
materai Rp. 6.000.,-
5. Kwitansi Ketua, Sekretaris dan Bendahara harus hadir untuk menandatangani kwitansi tanda terima dengan
membawa materai Rp. 6.000,-
6. Rekening Bank SUMUT An. Pengurus, Badan, Lembaga Organisasi, Panitia dan sejenisnya yang masih aktif
7. Foto copy KTP (Ketua, Sekretaris, Bendahara)
8. MASJID Foto copy SK. Panitia Pembangunan (BKM) /dan Kalau yang mengusulkan BKM (SK dari Kementerian
Kemeneg)Kalau GEREJA Foto Copy SK Panitia dari Resor atau Distrik,
Sekolah SK. Panitia dari Yayasan atau Kepala Sekolah
9. Bantuan diproses setelah ditanda tangani Naskah Perjanjian Hibah oleh Gubernur Sumatera Utara dengan
membawa Materai Rp. 6.000,- sebanyak 5 (lima) lembar.
10. Surat keterangan Domisili dari Kepala Desa
11. Surat pernyataan Tanggung Jawab penggunaan Bantuan Dana hibah pada APBD-SU yang 3 Orang
12. Surat pernyataan Tanggung Jawab penggunaan Bantuan Dana hibah pada APBD-SU yang ketua panitia 1
Orang
13. Surat Pernyataan Tidak silang Pendapat Antar Pengurus pakai materai 6000 ketua,sekretaris, bendahara
14 Surat Pernyataan tentang Peninjauaan / Monitoring
15. Surat Pernyataan tidak menerima Bantuan berturut-turut selama 2 tahun dari pemprovsu
16. 1. Foto/Gambar Bangunan terlampir yang mau di Usulkan

2. Foto Panitia di atas Plang
3. Foto Rumah Ibadah bagian Depan ,Bagian Samping
4. Foto/gambar Plangk
17. Sekolah SK MenkumHam,Surat Notaris,Izin Oprasional Sekolah dari Dinas pendidikan.
17. Membawa stempel Kepengurusan Badan/Lembaga Organisasi, Kop Surat Kepanitiaan.
18 Membuat Laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan bantuan yang diterima paling lambat Bulan
Januari Tahun Anggaran berikutnya dengan melampirkan Surat Pernyataan Tanggung Jawaban bermaterai
Rp.6.000,- yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan.
19. Membawa Map sebanyak 5 (lima) lembar

TK. AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERARAASN I
KEC.PEMATANG BANDAR KAB.SIMALUNGUN
Kerasaan I, 27 Februaari 2020
Nomor : 420/277/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan proses pencairan dana
Bantuan Hibah APBD - SU T.A. 2019.
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara

Cq. Bapak Kepala Biro Sosial dan Kesejahteraan
Setdaprovsu
Di Medan.
Sehubungan dengan surat dari Gubernur Sumatera Utara Ub. Kepala Biro Sosial dan Kesejahteraan
Setdaprovsu No. 518/SP/TU/Sokesra/2020 Tanggal 14 Februari 2020, perihal Pemberitahuan tentang
Pedoman/persyaratan proses pencairan dana bantuan hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Sumatera Utara (APBD - SU) Tahun Anggaran 2019 yang ditujukan kepada Panitia
Pembangunan TK. AL-HIDAYAH Kampung Hulam Kel.Kerasaaan I Kec.Pematang Bandar
Kab.simalungun,sebesar Rp.30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta Rupiah ).
Bersama ini terlampir kami sampaikan berkas persyaratan kelengkapan berkas untuk pencairan dana bantuan
hibah APBD - SU T.A. 2019 untuk diproses sesuai ketentuan adminitrasi yang berlaku.
Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
PANITIA PEMBANGUNAN TK AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA
SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd. MHD. HAMDANI NASUTION ZULPARIANTO DAMANIK
Diketahui oleh :
KEPALA KELURAHAN KERASAAN I,
DRs.SUMARNO
PENATA Tk.I
NIP.196907111997021003
TK AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERARAASN I
__________________________________________________________________
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)/RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)
PEMBANGUNAN TK. AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I
- Jumlah bantuan disesuaikan dengan yang dibantu oleh Pemprovsu

- Uraian peruntukkan diambil dari rencana anggaran biaya proposal awal tidak boleh rencana baru
No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah
1 Gibsun 100 Lembar Rp. 70.000,- Rp. 7.000.000,-

2 Propil Gibsun 70 Lembar Rp. 30.000,- Rp. 2.100.000,-
3 Tepung gibsun 4 Sak Rp.165.000,- Rp. 660.000,-
4 Baut secrup 6 Kotak Rp.120.000,- Rp. 720.000,-
5 Kain Kasa 8 Rol Rp. 25.000,- Rp. 200.000,-
6 Papan resplang 25 Keping Rp.200.000,- Rp. 5.000.000,-
7 Kayu 2x2 200 Batang Rp.50.000,- Rp.10.000.000,-
8 Kayu 2x3 20 Batang Rp.75.000,- Rp. 1.500.000,-
9 Paku 3 inci 6 Kg Rp.25.000,- Rp. 150. 000,-
10 Paku 2 setengah inci 4 Kg Rp. 25.000,- Rp. 100.000,-
11 Paku 2 inci 8 Kg Rp. 25.000,- Rp. 200.000,-
12 Cat tembok 8 Kg Rp.225.000,- Rp. 1.800.000,-
13 Kuas 5 inci 5 Kg Rp.42.000,- Rp. 210.000,-
14 Paku beton 8 Kotak Rp.60.000,- Rp. 360.000,-
JUMLAH Rp. 30.000.000,-
PANITIA PEMBANGUNAN TK AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I

FAKTA INTEGRITAS HIBAH
Nomor : 421/ /II/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd.

No. KTP : 1208232908610001
Alamat Rumah : Kp. Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun
Jabatan : Ketua TK.AL-HIDAYAH Kampung Hulam
Alamat Lembaga : Kp. Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Usulan proposal/RAB kegiatan Badan Kemakmuran Masjid (BKM) Al-Ikhlas yang diajukan kepada
Gubernur Sumatera Utara untuk mendapatkan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana
kegiatan sebagaimana tertuang dalam usulan/proposal dimaksud ;
2. Hibah dari Gubernur Sumatera Utara sebesar Rp. 30.000.000,- ( Tiga puluh juta rupiah ) akan kami
gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal ;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional dengan
menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik ;
4. Fakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan Laporan
Pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama tidak terjadi
penyimpangan ;
5. Apabila melanggar hal - hal yang telah dinyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang
- undangan yang berlaku.
Kerasaan I,27 Februari 2020
KETUA TK. AL-HIDAYA
SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd.

__________________________________________________________________
KWITANSI TANDA TERIMA

Nomor : 421/ /II/2020
SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA
UANG SEBESAR : Rp. 30.000,000,-
TERBILANG : (Tiga Puluh Juta rupia )
UNTUK PEMBAYARAN : Bantuan Belanja Hibah Pada APBD Provinsi Sumatera Utara Tahun
Anggaran 2020 TK. AL-HIDAYAH Kampung Hulam Kel.Kerasaan
I Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun
TK. AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD - SU T.A. 2019
Nomor :
1. Nama : SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd

No. Kartu Tanda Penduduk : 1208232908610001
Alamat Rumah : Kp.Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua TK. Al-Hidayah Kampung Hulam
Alamat Lembaga : Kampung Hulam Kel.kerasaan I Kec.Pematang Bandar
Kab.simalungun
2. Nama : MUHAMMAD HAMDANI NASUTION

Alamat Rumah : Pekan Kerasaan No.271 Kel Kerasaan I Kec.Pematang Bandar
Kab.Simalungun
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris TK. Al-Hidayah Kampung Hulam
Alamat Lembaga : Kampung Hulam Kel.kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.simalungun
3. Nama : ZUL PARIANTO DAMANIK

Alamat Rumah : Kampung Hulam Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab Simalungun
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara TK. Al-Hidayah Kampung Hulam
Yang bertindak untuk dan atas nama TK. AL-HIDAYAH Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar
Kab.simalungun
Bersama ini kami menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah diterima dari
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada APBD - SU T.A. 2020 sebesar Rp 30.000.00 (Tiga Puluh Juta Rupiah),
sesuai usulan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukkannya.
Jika kami selaku Panitia TK. AL-HIDAYAH Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun
, tidak membuat/menyampaikan Laporan pertanggung jawaban tersebut, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan dan perundang - undangan yang berlkau.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
KETUA SEKRETARIS BENDAHAR

__________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD - SU TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor :
Nama : SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd.

No. KTP : 1208232908610001
Alamat Rumah : Kp. Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun
Jabatan : Ketua TK.AL-HIDAYAH Kampung Hulam
Alamat Lembaga : Kp. Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun
Yang bertindak untuk dan atas nama TK. AL-HIDAYAH Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang
Bandar Kab.Simalungun.
Bersama ini saya menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah diterima
pada APBD - SU T.A. 2020 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta rupiah ) kepada TK. AL-
HIDAYAH Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun, sesuai dengan usulan
pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut baik secara fisik maupun administrasi sesuai
dengan peruntukkannya.
Kerasaan I, 27 Februari 2020
KETUA TK. AL-HIDAYA
SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd.

__________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TENTANG PENINJAUAN/MONITORING RUMAH IBADAH

Kab.simalungun

Kab.Simalungun

Kami yang bertindak untuk dan atas TK. AL-HIDAYAH Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang
Bandar Kab.Simalungun.
Bersama ini kami Pengurus Rumah Ibadah BKM/Panitia Pembangunan Mesjid/Gereja menyatakan bahwa Tim
Monitoring dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, Biro Sosial dan Kesejahteraan Setdaprovsu benar telah
melaksanakan peninjauan langsung/Survei ke lokasi Rumah Ibadah dan berkomunikasi dengan unsur
Pengurus/Jamaah/Jemaat tentang kondisi Rumah Ibadah.
Peninjauan langsung/survei merupakan salah satu persyaratan untuk pengajuan ditampung pada bantuan hibah/sosial
Rumah Ibadah APBD - SU/P. APBD - SU T.A. 2020 ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi
Sumatera Utara.

__________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA 2 (DUA) TAHUN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Kab.simalungun

Kab.Simalungun

Sesuai dengan surat keputusan tentang pengangkatan kepengurusan Ketua, Sekretaris, Bendahara TK. AL-Hidayah
Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec. Pematang Bandar Kab Simalungun.
Bersama ini kami menyatakan bahwa Ketua, Sekretaris, Bendahara TK. AL-Hidayah Kampung Hulam Kel.Kerasaan I
Kec. Pematang Bandar Kab Simalungun. Selama 2 (dua) tahun tidak pernah mendapatkan / menerima bantuan dari
Pemerintah Propinsi Sumatera Utara.
Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan penerimaan bantuan
Pembangunan TK. AL-Hidayah Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec. Pematang Bandar Kab Simalungun.

__________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SILANG PENDAPAT ANTAR PENGURUS
NOMOR:

Kab.simalungun

Kab.Simalungun

Kami yang bertindak untuk dan atas nama TK. AL-HIDAYAH Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec. Pematang
Bandar Kab.simalungun.
Kami bertindak untuk dan atas nama Panitia pembangunan TK. AL-HIDAYAH Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec.
Pematang Bandar Kab.simalungun.
Bersama ini kami menyatakan bahwa di dalam kepengurusan kepanitiaan Tidak terjadi silang pendapat antar pengurus
semua di lakukan atas musyawarah atau mufakat untuk mendapatkan hasil yang di inginkan supaya tercipta
keharmonisan dalam bekerja.

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Nama : DRs.SUMARNO
Jabatan : LURAH KERASAAAN I KEC. PEMATANG BANDAR KAB. SIMALUNGUN
PROVINSI SUMATERA UTARA
1. Menyatakan bahwa ( TK. Al-Hidayah Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar

Kab.simalungun ) sama dengan ( Panitia Pembangunan Tk. Al-Hidayah kampung Hulam Kel.Kerasaan I
Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun ).
2. Menyatakan bahwa Buku Rekening Bank Sumut atas Nama ( TK. Al-Hidayah Kampung Hulam
Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.simalungun ) sama dengan ( Panitia Pembangunan Tk. Al-
Hidayah kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun ).
3. Menyatakan bahwa stempel ( TK. Al-Hidayah Kampung Hulam Kel.Kerasaan I Kec.Pematang Bandar
Kab.simalungun ) sama dengan ( Panitia Pembangunan Tk. Al-Hidayah kampung Hulam Kel.Kerasaan I
Kec.Pematang Bandar Kab.Simalungun ).

LURAH KERASAAN I
DRs.SUMARNO
PENATA Tk.I
NIP.196907111997021003

Dana Hiba Kampung Hulam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dana Hiba Kampung Hulam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan Proses Pencairan Dana Bantuan Hibah APBD - SU T.A.

1. Membawa Surat Pemberitahuan

7. Foto copy KTP (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

14 Surat Pernyataan tentang Peninjauaan / Monitoring

16. 1. Foto/Gambar Bangunan terlampir yang mau di Usulkan

17. Sekolah SK MenkumHam,Surat Notaris,Izin Oprasional Sekolah dari Dinas pendidikan.

17. Membawa stempel Kepengurusan Badan/Lembaga Organisasi, Kop Surat Kepanitiaan.

19. Membawa Map sebanyak 5 (lima) lembar

Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara

PANITIA PEMBANGUNAN TK AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd. MHD. HAMDANI NASUTION ZULPARIANTO DAMANIK

KEPALA KELURAHAN KERASAAN I,

- Jumlah bantuan disesuaikan dengan yang dibantu oleh Pemprovsu

No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah

1 Gibsun 100 Lembar Rp. 70.000,- Rp. 7.000.000,-

PANITIA PEMBANGUNAN TK AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd. MHD. HAMDANI NASUTION ZULPARIANTO DAMANIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Kerasaan I,27 Februari 2020

KETUA TK. AL-HIDAYA

SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd.

KWITANSI TANDA TERIMA

SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA

UANG SEBESAR : Rp. 30.000,000,-

TERBILANG : (Tiga Puluh Juta rupia )

Kerasaan I,27 Februari 2020

TK. AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd. MHD. HAMDANI NASUTION ZULPARIANTO DAMANIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd

2. Nama : MUHAMMAD HAMDANI NASUTION

3. Nama : ZUL PARIANTO DAMANIK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kerasaan I,27 Februari 2020

TK. AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I

KETUA SEKRETARIS BENDAHAR

SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd. MHD. HAMDANI NASUTION ZULPARIANTO DAMANIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kerasaan I, 27 Februari 2020

KETUA TK. AL-HIDAYA

SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd

2. Nama : MUHAMMAD HAMDANI NASUTION

3. Nama : ZUL PARIANTO DAMANIK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kerasaan I, 27 Februari 2020

TK. AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I

KETUA SEKRETARIS BENDAHAR

SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd. MHD. HAMDANI NASUTION ZULPARIANTO DAMANIK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SYAMSUL BAHRI HARAHAP,S.Pd

2. Nama : MUHAMMAD HAMDANI NASUTION

3. Nama : ZUL PARIANTO DAMANIK

Kerasaan I, 27 Februari 2020

TK. AL-HIDAYAH KAMPUNG HULAM KEL.KERASAAN I