MASJID AL-IKHWAN

KEPENGHULUAN SUNGAI KUBU

KECAMATAN KUBU KABUPATEN ROKAN HILIR
Alamat : Jl. Sudirman Datuk Kancil Kep. Sungai Kubu Kec. Kubu

Sungai Kubu, 11 September 2023

Nomor : 004/M-AI/SB/IX/2023 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak/Ibuk/Saudara
Hal : Permohonan Bantuan Di -
Dana Pembangunan Tempat,-
Plafon Masjid Al-Ikhwan

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Seiring salam dan do’a kami sampaikan kepada Bapak/Ibu/Saudara semoga

sukses dalam melaksanakan tugas atau aktifitas sehari-hari. Amin Ya Robbal Alamin.
Dan semoga mendapat perlindungan dari Allah SWT.

Dengan ini kami Panitian Pembangunan Masjid Al-Ikhwan Kep. Sungai Kubu
Kecamatan Kubu Kabupaten Rokan Hilir. Mengharapkan kepada Bapak/Ibu/Saudara
membantu pembangunan renovasi rumah ibadah yaitu Plafon Masjid Al-Ikhwan
Sungai Kubu yang terletak di RT. 01 RW.05 Kepenghuluan Sungai Kubu Kecamatan
Kubu Kabupaten Rokan Hilir.

Pembangunan renovasi plafon masjid tersebut terlaksana berdasarkan hasil

musyawarah panitia dan pemerintah Desa ditambah swadaya masyarakat.

Demikian surat permohonan ini kami buat, besar harapan kami agar
Bapak/Ibu/saudara dapat mengabulkan permintaan kami ini. Atas perhatian dan
kebijaksanaan serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Semoga mendapat
balasan layak dari Allah SWT. Aamiin .

PENGURUS MASJID AL-IKHWAN

KEP. SUNGAI KUBU

Ketua Masjid Al-Ikhwan Sekretaris Masjid Al-Ikhwan

Kepenghuluan Sungai Kubu Kepenghuluan Sungai Kubu

BAKHTIAR BULKRIM

MENGETAHUI :
Penghulu Sungai Kubu

BULKRIM
 SUSUNAN PENGURUS MASJID AL-IKHWAN
KEPENGHULUAN SUNGAI KUBU KECAMATAN KUBU
KABUPATEN ROKAN HILIR

PELINDUNG : - CAMAT KUBU

- KUA KUBU
- PENGHULU SUNGAI KUBU

KETUA : BAKHTIAR
SEKRETARIS : BULKRIM
BENDAHARA : RUSLAN

ANGGOTA : JEMAAH KEPENGHULUAN SUNGAI KUBU

PENGURUS MASJID AL-IKHWAN

KEP. SUNGAI KUBU

Ketua Masjid Al-Ikhwan Sekretaris Masjid Al-Ikhwan

Kepenghuluan Sungai Kubu Kepenghuluan Sungai Kubu

BAKHTIAR BULKRIM

MENGETAHUI :
Penghulu Sungai Kubu

BULKRIM
No UANG KELUAR MASJID BIAYA Rp.

Ongkos langsir Material ( Ajit ) Nasir Rp. 300.000,-

1
Kasi Pinjaman Tukang Rp. 3.000.000,-
2
Stock Uang Tempat Ajit Rp. 5.000.000,-
3
Belanja Indah Bangun ( Bagan ) Rp. 4.930.000,-
4
Bon Junai / Tukang Rp. 128.000,-
5
Bayar Mobil Romi Rp. 500.000,-
6
7
Bayar Tukang Sama ( Isam ) Rp. 1.350.000,-
8
Bayar Ongkos Bongkar Bahan Masjid Rp. 200.000,-
9
Tukang Pinjaman Rp. 1.500.000,-
10
Tukang Pinjaman Rp. 1.000.000,-
11
Tukang Pinjaman Rp. 500.000,-
12
Belanja Lem Masjid / Inoh Bagan Rp. 183.000,-
13
Tukang Uang Kontan Rp. 1.500.000,-
14
Kasi Panjar / Ilan Rp. 500.000,-
15
Bayar Utang Sama Isam ( ntah utang apo ) Rp. 800.000,-

Tukang Pinjaman Rp. 500.000,-

16
17
Kasi Isam Rp. 200.000,-
18
Kasi Tukang Rp. 500.000,-
19
Beli Baut Rispling / Baut Rangka Baja Rp. 150.000,-
20
Dua kali ambil Rp.100.000 + 400.000 / Tukang Rp. 500.000,-

8/11/2022. Beli Token Masjid / Somat Rp. 25.000,-

21
22
3/11/2022. Kubah Besar, Kecil, Bajaringan Rp. 9.690.000,-
23
10/11/2022. Tukang Rp. 200.000,-
24
14/11/2022. Belanja Analisa Kubu Semua Rp. 226.000,-
25
Bensin untuk campur cet / Ani, Rmi Rp. 70.000,-

( Imus ) Ganti Tuang Cat,Seng Rp. 65.000,-

26
JUMLAH Rp. 33.067.000,-
27

No
. UANG KELUAR MASJID BIAYA Rp.
1 Bayar Ongkos Ngecet Seng Rp. 250.000,-

2 Bayar Hutang Rumah (Sinan) Rp. 203.000,-

3 Bayar Hutang Stiek Tukang Rp. 217.000,-

5 Tambah Uang Tempat Ajit Rp. 1.500.000,-

7 Bayar Nasi Tukang Cat Seng Rp. 45.000,-

9 Tukang Pinjam Rp. 500.000,-

10 Ongkos Lansir Ppan Risplang Rp. 50.000,-

11 1 Buah Mata Gerindra Gergaji Potong Rp. 650.000,-

GRC

12 1 Bungkus Rokok Bull Rp. 230.000,-

13 Bayar Tukang Harian (Imus) 2 Hari, Rp. 150.000,-

Minta
14 Bayar Ongkos Ngecat (Imus) (Pajar) Rp. 150.000,-

15 Ongkos Mobil Jemput Keramik / Romi Rp. 1.000.000,-

16 Makan Minum Jemput Keramik Rp. 200.000

17 Ongkos Bongkar Keramik sampai Rp. 150.000

dalam masjid
18 15 Batang Cerocok Rp. 225.000,-

19 1 Kbt Pasir Kasar Sama Halus Rp. 550.000,-

20 4 Batang Angker 10 X 10 Rp. 280.000,-

21 3 Batang Beroti 2 X 2 X 16 Rp. 135.000,-

22 (Raes) Uang Kontan Rp. 100.000,-

23 (Raes) Uang Kontan Rp. 300.000,-

24 (Anto) Uang Kontan Rp. 700.000,-

25 02 Januari 2023 Kasih Uang Lagi Rp. 4.000.000,-

Tempat Ajit,
26 Bayar Harga Seng Ijam 2 Keping Sama Rp. 1.200.000,-
Prabot
27 1 Keping Papan 2 Batang Lat 2x2x16 Rp. 215.000,-

28 JUMLAH Rp. 12.820.000,-

No
UANG KELUAR MASJID BIAYA Rp.

1 04/1/ 2023, Rp. 105.000,-

3 batang geroti lat 2x2x16 kk
 2 3/1/2023, Rp. 500.000,-
Kasi Tukang ( Rais )
3 5/1/2023 Rp. 1.000.000,-
Anto Tukang
4 3/1/2023, Rp. 500.000,-
( Anto )
5 6/1/2023, Rp. 105.000,-
Beli NCB Masjid + Snack Tukang
6 10/1/2023 Rp. 500.000,-

7 Snack Tukang Rp. 96.000,-

8 11/01/2023 Rp. 40.000,-

Aqua 2 Kotak
9 10/1/2023 Rp. 500.000,-
Upah Tukang
10 23/12/2022 Rp. 105.000,-
Boli NCB + Snack Tukang
11 JUMLAH Rp. 3.451.000,-

TOTAL UANG MASUK

Rp. 36.387.000,-

TOTAL PENGELUARAN
Rp. 33.067.000,- + Rp. 12.820.000,- + Rp. 3.451.000,-
Rp. 49.338.000
- 12.951.000,-
Rp. 36.387.000

TOTAL SISA BASIS MASJID

= 12.951.000,-
 MASJID AL-IKHWAN
KEPENGHULUAN SUNGAI KUBU
KECAMATAN KUBU KABUPATEN ROKAN HILIR
Alamat : Jl. Sudirman Datuk Kancil Kep. Sungai Kubu Kec. Kubu

KTP PENGURUS MASJID AL-IKHWAN SUNGAI KUBU

Nama : BAKHTIAR
1 Jabatan : Ketua
No Hp : 0823 8675 0571

Nama : BULKRIM
2 Jabatan : Sekretaris
No Hp : 0853 6340 0943

Nama : RUSLAN
3 Jabatan : Bendahara
No Hp : 08.......
 MASJID AL-IKHWAN
KEPENGHULUAN SUNGAI KUBU
KECAMATAN KUBU KABUPATEN ROKAN HILIR
Alamat : Jl. Sudirman Datuk Kancil Kep. Sungai Kubu Kec. Kubu

SURAT PERNYATAAN PROGRAM TIDAK DIDANAI APBN/APBD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAKHTIAR
Alamat : Jl. Sungai Kubu
Jabatan : Ketua Masjid Al-Ikhwan Sungai Kubu
Bertindak untuk dan atas nama : Masjid al-Ikhwan Sungai Kubu :
Dengan ini menyatakan masjid Al-Ikhwan yang berelokasi di Dusun Mekar RT.01
RW.05 Kepenghuluan Sungai Kubu Kec. Kubu Kab. Rokan Hilir tidak sedang didanai
oleh APBN/APBD baik dalam bantuan fisik maupun nono fisik.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Kubu, 11 September 2023

PENGURUS MASJID AL-IKHWAN

BAKHTIAR
Ketua
 MASJID AL-IKHWAN
KEPENGHULUAN SUNGAI KUBU
KECAMATAN KUBU KABUPATEN ROKAN HILIR
Alamat : Jl. Sudirman Datuk Kancil Kep. Sungai Kubu Kec. Kubu

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAKHTIAR
Alamat : Jl. Sungai Kubu
Jabatan : Ketua Masjid Al-Ikhwan Sungai Kubu
Bertindak untuk dan atas nama : Masjid Al-Ikhwan Sungai Kubu :
Dalam rangka mengajukan permohonan bantuan pengadaan dna dan pembangunan
Masjid Al-Ikhwan Kep. Sungai Kubu Kec. Kubu Kab. Rokan Hilir :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses permohonan dana pembangunan Masjid Al-Ikhwan;
3. Akan mengikuti proses pengajuan dn kegiatan secara bersih, transparan dan
profesional untuk memberikan hasil kerja yang terbaik sesuai ketentuan
peraturan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dakan Pakta Integritas ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.
Demikianlah Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Kubu, 11 September 2023

PENGURUS MASJID AL-IKHWAN

BAKHTIAR
Ketua