Persyaratan Proses Pencairan Dana Bantuan Hibah APBD - SU T.A.

2019

1. Membawa Surat Pemberitahuan

2. Surat permohonan pencairan dana ditandatangani Ketua, Sekretaris dan Bendahara serta diketahui
Lurah/Kepala Desa setempat dan untuk Mesjid diketahui oleh Ketua BKM, Gereja diketahui oleh Pimpinan
Jemaat/Pendeta

3. Perincian rencana anggaran biaya sesuai dengan jumlah bantuan yang diterima ditandatangani Ketua, Sekretaris
dan Bendahara

4. Fakta Integritas tentang pertanggungjawaban secara fisik dan keuangan atas bantuan yang diterima di atas
materai Rp. 6.000.,-

5. Ketua, Sekretaris dan Bendahara harus hadir untuk menandatangani kwitansi tanda terima dengan membawa
materai Rp. 6.000,-

6. Rekening Bank SUMUT An. Pengurus, Badan, Lembaga Organisasi, Panitia dan sejenisnya yang masih aktif

7. Foto copy KTP (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

8. Foto copy SK. Panitia Pembangunan

9. Bantuan diproses setelah ditanda tangani Naskah Perjanjian Hibah oleh Gubernur Sumatera Utara dengan
membawa materai Rp. 6.000,- sebanyak 5 (lima) lembar.

10. Membawa stempel Kepengurusan Badan/Lembaga Organisasi, Kop Surat Kepanitiaan.

11. Membuat Laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan bantuan yang diterima paling lambat Bulan
Januari Tahun Anggaran berikutnya dengan melampirkan Surat Pernyataan Tanggung Jawaban bermaterai
Rp.6.000,- yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan.

12. Membawa Map warna biru sebanyak 5 (lima) lembar

 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID
“MASJID BABURR.AHMAN”
Alamat : Dusun IX Sei Godung,Desa Buntu Pane, Kec. Buntu Pane
__________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN
DARI PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA DUA TAHUN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu sebagai berikut :

a.Nama : MANTEN APERI SIMBOLON, SH

b.Tempat/Tgl Lahir : Sei Godung, 30-04-1978
c. Alamat KTP : Dusun IX Sei Godung
d.Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Baburrahman
e.No. HP : 085372514199

a.Nama : SAHLAN
b.Tempat/Tgl Lahir : Sei Godung, 02-11-1974
c. Alamat KTP : Dusun IX Sei Godung
d.Jabatan : Sekretaris Panitia Pembangunan Masjid Baburrahman
e.No.HP :-

a.Nama : SUBADI
b.Tempat/Tgl Lahir : S.Godung, 17-07-1987
c. Alamat KTP : Dusun IX Sei Godung
d.Jabatan : Bendahara Panitia Pembangunan Masjid Baburrahman
e.No. HP : 081370251878

Sesuai dengan pengangkatan Ketua dengan pengangkatan kepengurusan Ketua, Sekretaris, Bendahara
Panitia Pembangunan Masjid Baburrahman alamat di Dusun IX Sei Godung,Desa Buntu Pane,
Kecamatan Buntu Pane, Kabupaten Asahan ini sesuai dengan Surat Keputusan Panitia Pembangunan
Masjid Baburrahman di Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kabupaten
Asahan Nomor:……………………………………………… Tanggal:………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Kami Ketua, Sekretaris, Bendahara Panitia Pembangunan Masjid
Baburrahman yang beralamat di Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane,
Kabupaten Asahan selama Dua Tahun terhitung mulai tahun 2017 tidak mendapatkan/menerima
bantuan dari pemerintah Provinsi Sumatera Utara. Jika Kami mendapatkan/menerima bantuan Dua
Tahun berturut turut maka Kami selaku Panitia Pembangunan Masjid Baburrahman di Dusun IX Sei
Godung siap untuk mengembalikan uang bantuan dari pemerintah Provinsi Sumatera Utara dan Kami
siap diproses dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami perbuat untuk dapat di pergunakan sebagai ketentuan
persyaratan penerima bantuan Panitia Pembangunan Masjid Baburrahman di Dusun IX Sei Godung,
Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kabupaten Asahan.

Buntu Pane, 29 Maret 2019

Panitia Pembangunan Masjid Baburrahman

Ketua SEKRETARIS Bendahara

MANTEN APERI SIMBOLON, SH SAHLAN SUBADI

Diketahui :
BKM Masjid Baburrahman

MANTEN APERI SIMBOLON, SH

 BADAN KEMAKMURAN (BKM)
“MASJID BABURAHMAN”
Alamat : Dusun IX Sei Godung,Desa Buntu Pane, Kec. Buntu Pane
__________________________________________________________________
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)/RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)
PEMBANGUNAN MESJID

- Jumlah bantuan disesuaikan dengan yang dibantu oleh Pemprovsu

- Uraian peruntukkan diambil dari rencana anggaran biaya proposal awal tidak boleh rencana baru

NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5
Rp
1 350,- Zak Rp.
Semen . 53.000,- 18.550.000,-
Rp
2 80,- Rp.
Pasir M3 . 80.000,- 6.400.000,-
Rp
3 40,- Rp.
Batu Kerikil M3 . 350.000,- 14.000.000,-
Rp
4 85,- Btg Rp.
Besi Beton 12 mm . 112.000,- 9.520.000,-
Rp
5 10,- Btg Rp.
Besi Beton 6.5 mm . 35.000,- 350.000,-
Rp
6 10,- M3 Rp.
Batu Padas . 200.000,- 2.000.000,-
Rp
7 1,- Ton Rp.
Papan . 2.250.000,- 2.250.000,-
Rp
8 10,- M3 Rp.
Tanah Timbun . 500.000,- 5.000.000,-
Rp
9 10,- Kg Rp.
Paku 3 Inc . 15.000,- 150.000,-
Rp
10 10,- Kg Rp.
Paku 2,5 Inc . 15.000,- 150.000,-
Rp
11 10,- Kg Rp.
Kawat Beton . 20.000,- 200.000,-
Rp
12 22.000,- Rp.
Batu Bata Bh . 500,- 11.000.000,-
13 Upah Tukang         Rp. 12.000.000,-
14 Makan Tukang/ Anggota         Rp. 3.430.000,-
Rp
 
  JUMLAH . 85.000.000,-

BKM MASJID BABURRAHMAN

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

MANTEN APERI SIMBOLON, SH SAHLAN SITORUS SUBADI

Diketahui oleh :
KEPALA DESA BUNTU PANE

MANTEN APERI SIMBOLON. SH

BADAN KEMAKMURAN (BKM)

“MASJID BABURAHMAN”
Alamat : Dusun IX Sei Godung,Desa Buntu Pane, Kec. Buntu Pane
__________________________________________________________________

FAKTA INTEGRITAS HIBAH

Nomor : /BKM/ III / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MANTEN APERI SIMBOLON, SH

No. KTP : 1209163004780002
Alamat Rumah : Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane
Jabatan : Ketua Organisasi
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane
Yang bertindak atas nama : Masjid Baburahman

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Usulan proposal/RAB kegiatan BKM Mesjid Baburrahman yang diajukan kepada Gubernur Sumatera Utara untuk
mendapatkan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana tertuang dalam
usulan/proposal dimaksud ;

2. Hibah dari Gubernur Sumatera Utara sebesar Rp. 85.000.000akan kami gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal ;

3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional dengan menggunakan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik ;

4. Fakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan Laporan
Pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama tidak terjadi penyimpangan ;

5. Apabila melanggar hal - hal yang telah dinyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi
moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang - undangan
yang berlaku.

Sei Godung, 05 Maret 2019

Panitia Pembangunan Mesjid

MANTEN APERI SIMBOLON, SH

BADAN KEMAKMURAN (BKM)

“MASJID BABURAHMAN”
Alamat : Dusun IX Sei Godung,Desa Buntu Pane, Kec. Buntu Pane
__________________________________________________________________
 KWITANSI TANDA TERIMA
No. __________________________
Nomor : /BKM/ III /2019

SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA

UANG SEBESAR : Rp. 85. 000.000

TERBILANG : (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah)

UNTUK PEMBAYARAN : Bantuan Belanja Hibah Pada APBD Provinsi Sumatera Utara Tahun
Anggaran 2019 kepada MesjidBaburahmanAlamat Dusun IX Sei
Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane.

Sei Godung, 05 Maret 2019

BKM MASJID BABURAHMAN

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

MANTEN APERI SIMBOLON, SH SAHLAN SITORUS SUBADI

Foto Copy Rekening Bank Sumut

An. Panitia Pembangunan Gereja/Mesjid Dileges 1
 BADAN KEMAKMURAN (BKM)
“MASJID BABURAHMAN”
Alamat : Dusun IX Sei Godung,Desa Buntu Pane, Kec. Buntu Pane
___________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD - SU T.A. 2019

Nomor : /BKM/ III /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
No. Kartu Tanda Penduduk
Alamat Rumah
Jabatan Dalam Organisasi
Alamat Rumah Ibadah
: MANTEN APERI SIMBOLON, SH
: 1209163004780002
: Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane
: Ketua Panitia
: Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane

2. Nama : SAHLAN SITORUS

No. Kartu Tanda Penduduk : 1209160211740003
Alamat Rumah : Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris Panitia
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane

3. Nama
No. Kartu Tanda Penduduk
Alamat Rumah
Jabatan Dalam Organisasi
Alamat Rumah Ibadah
: SUBADI
: 1209161707870003
: Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane
: Bendahara Panitia
: Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane

Yang bertindak untuk dan atas nama Panitia Pembangunan Mesjid Baburahman
alamat Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kabupaten Asahan.

Bersama ini kami menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah diterima dari
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada APBD - SU T.A. 2019 sebesar Rp. 85.000.000 ( Delapan Puluh Lima Juta
Rupiah ), sesuai usulan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukkannya.

Jika kami selaku Panitia Pembangunan Mesjid Baburahman Alamat Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan
Buntu Pane, tidak membuat/menyampaikan Laporan pertanggung jawaban tersebut, kami bersedia dikenakan sanksi
moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan dan perundang - undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sei Godung, 05 Maret 2019

BKM MASJID BABURAHMAN

Ketua Sekretaris Bendahara

MANTEN APERI SIMBOLON, SH SAHLAN SITORUS SUBADI

BADAN KEMAKMURAN (BKM)

“MASJID BABURAHMAN”
Alamat : Dusun IX Sei Godung,Desa Buntu Pane, Kec. Buntu Pane
___________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD - SU TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : /BKM/ III /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MANTEN APERI SIMBOLON, SH

No. Kartu Tanda Penduduk : 1209163004780002
Alamat Rumah : Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua Panitia
Alamat Lembaga/Yayasan :-

Yang bertindak untuk dan atas nama Panitia Pembangunan Mesjid Bahburahman
alamat Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane,Kabupaten Asahan.

Bersama ini saya menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah diterima pada
APBD - SU T.A. 2019 sebesar Rp. 85.000.000( Delapan Puluh Lima Juta Rupiah ) kepada Mesjid Baburahman alamat
Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kabupaten Asahan, sesuai dengan usulan pencairan
dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut baik secara fisik maupun administrasi sesuai dengan
peruntukkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sei Godung, 05 Maret 2019

BKM MASJID BABURAHMAN

Ketua

MANTEN APERI SIMBOLON, SH

BADAN KEMAKMURAN (BKM)

“MASJID BABURAHMAN”
Alamat : Dusun IX Sei Godung,Desa Buntu Pane, Kec. Buntu Pane
___________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TENTANG PENINJAUAN/MONITORING RUMAH IBADAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MANTEN APERI SIMBOLON, SH

No. Kartu Tanda Penduduk : 1209163004780002
Alamat Rumah : Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane,Kecamatan Buntu Pane, Kab. Asahan
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kab.Asahan
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua BKM/Ketua Panitia Pembangunan Mesjid Baburahman

2. Nama : SAHLAN SITORUS

No. Kartu Tanda Penduduk : 1209160211740003
Alamat Rumah : Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kab. Asahan
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kab. Asahan
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris BKM/Sekretaris Panitia Pembangunan Mesjid Baburahman

3. Nama
No. Kartu Tanda Penduduk
Alamat Rumah
Alamat Rumah Ibadah
Jabatan Dalam Organisasi
: SUBADI
: 1209161707870003
: Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kab. Asahan
: Dusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kab. Asahan
: Bendahara BKM/Bendahara Panitia Pembangunan Mesjid Baburahman
 Kami yang bertindak untuk dan atas nama BKM/Panitia Pembangunan Mesjid Baburahman
alamatDusun IX Sei Godung, Desa Buntu Pane, Kecamatan Buntu Pane, Kab. Asahan

Bersama ini kami Pengurus Rumah Ibadah BKM/Panitia Pembangunan Mesjid Baburahman menyatakan bahwa Tim
Monitoring dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, Biro Sosial dan Kesejahteraan Setdaprovsu benar telah
melaksanakan peninjauan langsung/Survei ke lokasi Rumah Ibadah dan berkomunikasi dengan unsur
Pengurus/Jamaah/Jemaat tentang kondisi Rumah Ibadah.

Peninjauan langsung/survei merupakan salah satu persyaratan untuk pengajuan ditampung pada bantuan hibah/sosial
Rumah Ibadah APBD - SU/P. APBD - SU T.A. 2019 ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Sumatera
Utara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sei Godung, 05 Maret 2019

BKM MASJID BABURAHMAN

Ketua Sekretaris Bendahara

MANTEN APERI SIMBOLON, SH SAHLAN SITORUS SUBADI

BADAN KEMAKMURAN (BKM)

“MASJID BABURAHMAN”
Alamat : Dusun IX Sei Godung,Desa Buntu Pane, Kec. Buntu Pane
___________________________________________________________________________