Bina Insani

PANITIA PEMBANGUNAN DAN RENOVASI
MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA BINA INSANI

Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul, Serdang Bedagai
Nomor : 02/ PAN-MTSS/ KT/ IV/ 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan proses pencairan dana
Bantuan Hibah APBD – SU T.A. 2019
Kota Tengah, 08 April 2019

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara

Cq. Bapak Kepala Biro Sosial dan Kesejahteraan
Setdaprovsu
di
Medan
Sehubungan dengan surat dari Gubernur Sumatera Utara Ub. Kepala Biro Sosial dan
Kesejahteraan Setdaprovsu No. 188.44/76/KTPS/2019 Tanggal 18 Februari 2019, perihal
Pemberitahuan tentang Pedoman/persyaratan proses pencairan dana bantuan hibah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sumatera Utara (APBD-SU)
Tahun Anggaran 2019 yang ditujukan kepada Panitia Pembangunan dan Renovasi Madrasah
Tsanawiyah Swasta Bina Insani alamat Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
sebesar Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah).
Bersama ini terlampir kami sampaikan berkas persyaratan kelengkapan berkas untuk pencairan
dana bantuan hibah APBD-SU T.A. 2019 untuk diproses sesuai ketentuan administrasi yang
berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA
H.MUHAMMAD NIZAR, S.Pd.I JONI SAGITA, S.Pd SRI LESTARI,S.Pd
Diketahui oleh:
KEPALA DESA KOTA TENGAH KOMITE SEKOLAH
SAHLIAN MISMAN
FAKTA INTEGRITAS HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : H. MUHAMMAD NIZAR

No. KTP : 1218090511710002
Alamat Rumah : Dusun V Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Jabatan : Ketua Panitia Renovasi
Alamat Madrasah : Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Yang bertindak atas nama : Ketua Panitia Pembangunan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Usulan proposal/RAB kegiatan Panitia Pembangunan dan Renovasi Madrasah Tsanawiyah

Swasta Bina Insani yang diajukan kepada Gubernur Sumatera Utara untuk mendapatkan
hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana tertuang dalam
usulan/proposal dimaksud;
2. Hibah dari Gubernur Sumatera Utara sebesar Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) akan
kami gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam
proposal;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional

dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik;
4. Fakta integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan Laporan
Pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama ini tidak
terjadi penyimpangan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam fakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Panitia Pembangunan dan Renovasi Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani
Ketua
H. Muhammad Nizar, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD – SU TAHUN ANGGARAN 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : H. MUHAMMAD NIZAR

No. KTP : 1218090511710002
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua Panitia Renovasi
Alamat Lembaga/Yayasan : Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Yang bertindak untuk dan atas nama Panitia Pembangunan dan Renovasi Madrasah Tsanawiyah
Swasta Bina Insani.
Alamat Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul.
Bersama ini saya menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah
diterima pada APBD-SU T.A. 2019 sebesar Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) kepada
Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani alamat Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan
Dolok Masihul sesuai dengan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut baik
secara fisik maupun administrasi sesuai dengan peruntukkannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Panitia Pembangunan dan Renovasi Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani
Ketua
H. Muhammad Nizar, S.Pd.I

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) / RENCANA ANGGARAN (RKA)

RENOVASI MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA BINA INSANI
- Jumlah bantuan disesuaikan dengan yang dibantu oleh Pemprovsu

- Uraian peruntukkan diambil dari rencana anggaran biaya proposal awal tidak boleh rencana
baru
No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1. Keramik 288 Kotak Rp. 70.000,- Rp. 20.160.000,-
2. Semen 100 Zak Rp. 56.000,- Rp. 5.600.000,-
3. Pasir 15 M2 Rp. 200.000,- Rp. 3.000.000,-
4. Batu Bata 20.000 Buah Rp. 400,- Rp. 8.000.000,-
5. Asbes 264 Keping Rp. 20.000,- Rp. 5.280.000,-
6. Kayu 200 Batang Rp. 25.000,- Rp. 5.000.000,-
7. Plat Asbes 200 Batang Rp. 7.000,- Rp. 1.400.000,-
8. Paku 2” 6 Kg Rp. 17.000,- Rp. 102.000,-
9. Paku 3” 4 Kg Rp. 17.000,- Rp. 68.000,-
10. Paku Asbes 4 Kg Rp. 17.000,- Rp. 68.000,-
11. Cat Tembok 50 Kg Rp. 25.000,- Rp. 1.250.000,-
12. Cat Kayu 5 Kg Rp. 72.000,- Rp. 72.000,-
JUMLAH Rp. 50.000.000

Diketahui oleh:
KEPALA DESA KOTA TENGAH KOMITE SEKOLAH
SAHLIAN MISMAN
KWITANSI TANDA TERIMA

No. 05/ PAN-MTSS/ KT/ IV/ 2019
SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA

UANG SEBESAR : Rp. 50.000.000,-
TERBILANG : ( LIMA PULUH JUTA RUPIAH)
UNTUK PEMBAYARAN : Bantuan Belanja Hibah pada APBD Provinsi Sumatera Utara
Tahun Anggaran 2019 kepada Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina
Insani Alamat Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok
Masihul


SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD – SU T.A.2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H. Muhammad Nizar

No. Kartu Tanda Penduduk : 1218090511710002
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua Panitia
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
2. Nama : Joni Sagita

Alamat Rumah : Dusun VII Desa Blok 10 Kecamatan Dolok Masihul
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris Panitia
3. Nama : Sri Lestari

Alamat Rumah : Dusun VIII Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara Panitia
Yang bertindak untuk dan atas nama Panitia Pembangungan dan Renovasi Madrasah Tsanawiyah Swasta
Bina Insani Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Bersama ini kami menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah
diterima dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada APBD - SU T.A. 2019 sebesar Rp. 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah), sesuai usulan pencairan dana dan membuktikan dana tersebut sesuai dengan
peruntukannya.
Jika kami selaku Panitia Renovasi Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani Desa Kota Tengah
Kecamatan Dolok Masihul tidak membuat/menyampaikan Laporan Pertanggung jawaban tersebut, kami
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
07/ PAN-MTSS/ KT/ IV/ 2019
Komite Sekolah Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan
Dolok Masihul Kabupaten Serdang Bedagai Menyatakan bahwa:
Nama : Misman
Alamat : Dusun VIII Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Benar tidak pernah menerima bantuan sosial/ hibah dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama 2
tahun.
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya.
Komite Sekolah Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani

Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Ketua
Misman
SURAT PERNYATAAN
TENTANG PENINJAUAN/MONITORING RUMAH IBADAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Misman
Alamat Rumah : Dusun VIII Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua Komite
2. Nama : Rudi Gunawan

Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris Komite
3. Nama : Nuraini
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara Komite
Kami yang bertindak untuk dan atas nama Komite Sekolah Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani
Dusun IV Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Bersama ini kami Pengurus Komite Sekolah Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani Dusun IV Desa
Kota Tengah menyatakan bahwa Tim Monitoring dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, Biro Sosial
dan Kesejahteraan Setdaprovsu benar telah melaksanakan peninjauan langsung/survei ke lokasi Madrasah
dan berkomunikasi dengan unsur Pengurus tentang kondisi Madrasah.
Peninjauan langsung/survei merupakan salah satu persyaratan untuk pengajuan ditampung pada bantuan
hibah/sosial Rumah Ibadah APBD - SU /P.APBD – SU T.A. 2019 ke Badan Pengelolaan Keuangan dan
Asset Daerah Provinsi Sumatera Utara.

KOMITE SEKOLAH MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA BINA INSANI
MISMAN RUDI GUNAWAN NURAINI

Nomor : Dolok Masihul, 1 April 2019
Hal : Permohonan Pembukaan
Rekening Tabungan
Kepada Yth:
Bapak Pimpinan
PT. Bank Sumut Capem Dolok Masihul
Di
Dolok Masihul
Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami sampaikan kepada Bapak, bahwa kami bermohon untuk dapat
membuka rekening. Tabungan untuk Kepentingan Menampung Dana Renovasi Madrasah
Tsanawiyah Swasta Bina Insani Desa Kota Tengah yaitu:
Nama Rekening : Panitia Renovasi Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani
Alamat : Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul
Adapun yang berhak menandatangani adalah:
Ketua Panitia : Ahmad Abror
Bendahara Panitia : Muhammad Fauzi Batubara
Untuk setiap pengambilan dana harus dilakukan bersama sama disertai dengan Stempel
yang ada di Speciment Bank SUMUT Capem Dolok Masihul dan tidak boleh diwakilin oleh
siapapun termasuk bendahara sendiri dan sebaliknya kecuali dilampirkan surat kuasa
penarikan dana.
Sebagai komitmen dan realisasi permohonan ini, kami bersedia mematuhi segala persyaratan
yang telah ditetapkan sesuai ketentuan PT. Bank Sumut Capem Dolok Masihul yang berlaku
sekarang maupun yang akan datang. Segala akibat yang akan timbul dikemudian harinya
sehubungan dengan surat permohonan yang Kami perbuat ini, akan menjadi tanggungjawab
kami. Dan PT.Bank SUMUT Capem Dolok Masihul Kami nyatakan terbebas dari tuntutan
apapun.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
KETUA BENDAHARA
AHMAD ABROR MUHAMMAD FAUZI BATU BARA

Bina Insani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bina Insani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PEMBANGUNAN DAN RENOVASI

MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA BINA INSANI

Nomor : 02/ PAN-MTSS/ KT/ IV/ 2019

Kota Tengah, 08 April 2019

Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara

PANITIA PEMBANGUNAN DAN RENOVASI

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

H.MUHAMMAD NIZAR, S.Pd.I JONI SAGITA, S.Pd SRI LESTARI,S.Pd

FAKTA INTEGRITAS HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H. MUHAMMAD NIZAR

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Usulan proposal/RAB kegiatan Panitia Pembangunan dan Renovasi Madrasah Tsanawiyah

3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional

Kota Tengah, 08 April 2019

H. Muhammad Nizar, S.Pd.I

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. MUHAMMAD NIZAR

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kota Tengah, 08 April 2019

H. Muhammad Nizar, S.Pd.I

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) / RENCANA ANGGARAN (RKA)

- Jumlah bantuan disesuaikan dengan yang dibantu oleh Pemprovsu

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

PANITIA PEMBANGUNAN DAN RENOVASI

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

H.MUHAMMAD NIZAR, S.Pd.I JONI SAGITA, S.Pd SRI LESTARI,S.Pd

KWITANSI TANDA TERIMA

SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA

Kota Tengah, 08 April 2019

PANITIA PEMBANGUNAN DAN RENOVASI

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

H.MUHAMMAD NIZAR, S.Pd.I JONI SAGITA, S.Pd SRI LESTARI,S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Muhammad Nizar

2. Nama : Joni Sagita

3. Nama : Sri Lestari

PANITIA PEMBANGUNAN DAN RENOVASI

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

H.MUHAMMAD NIZAR, S.Pd.I JONI SAGITA, S.Pd SRI LESTARI,S.Pd

Alamat : Dusun VIII Desa Kota Tengah Kecamatan Dolok Masihul

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya.

Komite Sekolah Madrasah Tsanawiyah Swasta Bina Insani

Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Nama : Rudi Gunawan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kota Tengah, 08 April 2019

MISMAN RUDI GUNAWAN NURAINI

AHMAD ABROR MUHAMMAD FAUZI BATU BARA

Anda mungkin juga menyukai