NAS KAH PERJANJ IAN

NOMOR : 412.5 / /2012

TENTANG
PEMBERIAN BANTUAN DANA ALOKASI DESA/KELURAHAN
TAHUN ANGGARAN 2012

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu dua belas, bertempat di Gunungtua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. MAHLIL RAMBE,SH
NIP : 19600813 198602 1 001
Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa/Kelurahan
Alamat : Jalan Lintas Gunungtua – Padangsidimpuan Km 2,5 Gunungtua

Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara sebagai
pemberi Bantuan Alokasi Dana Desa/Kelurahan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : TAMBA RAMBE

Jabatan : Kepala Desa Nahula Jae Kecamatan Dolok Sigompulon
Alamat : Nahula Jae

Dalam hal ini bertindak sebagai penerima Bantuan Alokasi Dana Desa/Kelurahan yang selanjutnya
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya disebut PARA PIHAK.
Sebelumnya PARA PIHAK masing-masing dalam kedudukannya tersebut menjelaskan dan menerangkan
dalam perjanjian ini hal-hal sebagai berikut :

Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas Pemerintahan Kabupaten Padang Lawas
Utara, maka PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Alokasi Dana Desa/Kelurahan dengan jumlah
sebesar Rp. 16.014.000,- ( Enam Belas Juta Empat Belas Ribu Rupiah ) kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA menerima Bantuan Alokasi Dana Desa/Kelurahan sesuai dengan yang ditetapkan pada
Keputusan Bupati Padang Lawas Utara Nomor : 412.5/ /2012 Tanggal 2012,
tentang Pemberian Alokasi dana Desa/Kelurahan Tahun Anggaran 2012.

Atas dasar pertimbangan tersebut di atas maka dengan ini PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian
dalam hal Pengelolaan Bantuan Dana Alokasi Dana Desa/Kelurahan dengan ketentuan dan syarat-syarat
seagai berikut :

Dasar Hukum
Pasal 1
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007
Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah.
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;
3. Peraturan Bupati Padang Lawas Utara Nomor 29 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan
Dana Alokasi Desa/Kelurahan;
4. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2677/SJ Tentang Bantuan Sosial dan Bantuan Daerah.

Tujuan
Pasal 2
Bantuan Dana Alokasi Desa/Kelurahan adalah bantuan keuangan yang di berikan oleh Pemerintah
Kabupaten Padang Lawas Utara yang akan dipergunakan untuk mendukung fungsi penyelenggaraan
pemerintahan daerah dan membiayai program pemerintahan desa/kelurahan dalam melaksanakan tugas
pemerintahan, pembangunan dan pemberdayaan masyarakat.
 Hak dan Kewajiban
Pasal 3
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak mendapat laporan pertanggungjawaban penggunaan Dana Alokasi
Desa/Kelurahan.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan Bantuan Dana Alokasi Desa/Kelurahan.
b. Dalam rangka pelaksanaan prinsip tranparansi dan akuntabilitas, PIHAK KEDUA wajib
mempertanggungjawabkan Bantuan Dana Alokasi Dana Desa/Kelurahan kepada PIHAK
PERTAMA.

Ketentuan Penutup
Pasal 4
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan di atur kemudian dalam perjanjian
tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjian atas dasar kesepakatan PARA
PIHAK.
(2) Demikian perjanjian Bantuan Dana Alokasi Desa/Kelurahan ini kami buat rankap 2 (dua), bermaterai
cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DESA KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
NAHULA JAE DAN PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN
KEBUPATEN PADANG LAWAS UTARA

TAMBA RAMBE Drs. MAHLIL RAMBE, SH

NIP. 19600813 198602 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN
Jalan Gunungtua – Padangsidimpuan Km 2,5 Telp/Faz. (0635) 510813
GUNUNGTUA - 22753
BERITA ACARA PENYERAHAN BELANJA ALOKASI DANA DESA/KELURAHAN
NOMOR : 412.5/ /2012

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu dua belas, bertempat di Desa
Nahula Jae, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. Mahlil Rambe,SH
NIP : 19600813 198602 1 001
Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa/Kelurahan
Alamat : Jalan Lintas Gunungtua – Padangsidimpuan Km 2,5 Gunungtua

Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara sebagai
pemberi Bantuan Alokasi Dana Desa/Kelurahan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Tamba Rambe

Jabatan : Kepala Desa Nahula Jae Kecamatan Dolok Sigompulon
Alamat : Nahula Jae

Dalam hal ini bertindak sebagai penerima Bantuan Alokasi Dana Desa/Kelurahan yang selanjutnya
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan belanja Alokasi Dana Desa/Kelurahan kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp. 16.014.000,- ( Enam Belas Juta Empat Belas Ribu Rupiah )
PIHAK KEDUA telah menerima sebesar yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA akan mempergunakan dan mempertanggungjawabkan Alokasi Dana Desa/Kelurahan

sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan pengaturan pengelolaan Alokasi Dana
Desa/Kelurahan yang dibuat oleh Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara.

Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, PIHAK KEDUA wajib
menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan Alokasi Dana Desa/Kelurahan kepada PIHAK
PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DESA KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
NAHULA JAE DAN PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN
KEBUPATEN PADANG LAWAS UTARA

MATERAI 6000

TAMBA RAMBE Drs. MAHLIL RAMBE, SH

Pembina
NIP. 19600813 198602 1 00

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tagan dibawah ini:

Nama : Jungkar Pohan

Jabatan : Bendahara Desa Nahula Jae Kecamatan Dolok Sigompulon

Alamat : Nahula Jae

Berkenaan dengan Belanja Bantuan Dana Alokasi Desa/Kelurahan untuk Desa Nahula Jae Kecamatan
Dolok Sigompulon yang saya terima dari Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara melalui Bendehara
Pengeluaran Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa/Kelurahan Kabupaten Padang
Lawas Utara sebesar Rp. 16.014.000,- ( Enam Belas Juta Empat Belas Ribu Rupiah ).

Dengan ini menyatakan:

1. Telah menerima Belanja Alokasi Dana Desa/Kelurahan sesuai dengan bukti kwitansi diatas materai
Rp 6.000,-
2. Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, saya bertanggung
jawab atas Belanja Alokasi Dana Desa/Kelurahan yang saya terima sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Nahula Jae ..... Agustus 2012

Duketahui oleh : Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa Nahula Jae Bendehara Alokasi Dana Desa/Kelurahan
Kecamatan Dolok Sigompulon Desa Nahula Jae
Kecamatan Dolok Sigompulon

Materai 6000

TAMBA RAMBE JUNGKAR POHAN

KWITANSI TANDA PEMBAYARAN NO. BKU : /BKU/2012

PEMERINTAHAN KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA TANGGAL : 2012

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN KODE REK :

DESA/KELURAHAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa/Kelurahan

# Enam Belas Juta Empat Belas Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Belanja Bantuan Alokasi Dana Desa Nahula Jae Kecamatan Dolok Sigompulon

Terbilang : Rp. 16.014.000,-

Nahula Jae, …..Agustus 2012

DIKETAHUI:
Kepala Badan Pemberdayaan
Masyarakat Dan Pemerintahan
Desa/Kelurahan
DIBAYAR OLEH: YANG MENERIMA,
Bendehara Pengeluaran Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Bendehara Alokasi Dana
Pemerintahan Desa/Kelurahan Desa Nahula Jae,
Kecamatan Dolok Sigompulon

Drs. MAHLIL RAMBE, SH EKA HANDRIANI,AMD.Kom JUNGAKAR POHAN

NIP. 19600813 198602 1001 NIP. 19830101201101 2 004
 KEPUTUSAN CAMAT DOLOK SIGOMPULON
NOMOR : 412.5/ /2012

CAMAT DOLOK SIGOMPULON

Menimbang : d.s.b.:
Mengingat : d.s.b.:
Memperhatikan : d.s.b.:

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : d.s.t;
KEDUA : Mengesahkan Penetapan Pengangkatan
Nama : Jungkar Pohan
Tempat/Tanggal Lahir : Nahula Jae, 06 September 1988
Pendidikan : SMP
Alamat : Nahula Jae

Sebagai Bendahara Desa/Kelurahan di Desa Nahula Jae Kecamatan Dolok

Sigompulon Kabupaten Padang Lawas Utara.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan di dalamnya akan diadakan perubahan / perbaikan sebagaimana mestinya.
SALINAN : d.s.t.
PETIKAN: disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya,-

Ditetapkan di : Pasar Simundol

Pada Tanggal : Agustus 2012

CAMAT DOLOK SIGOMPULON

Drs. H.KHAIRUDDIN SALEH HASIBUAN

NIP: 19571009 1976061001
Kepada :
Saudara Jungkar Pohan

BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH PENGGUNAAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TA. 2021
DESA NAHULA JAE
 Pada hari ini....................tanggal........................bulan......................tahun dua ribu dua belas, kami atas
nama masyarakat Desa Nahula Jae yang terdiri dari Aparat Pemerintah Desa/Kelurahan, Badan
Permusyawaratan Desa (BPD), Alim Ulama, Hatobangon, Cerdik Pandai, Tokoh Pemuda dengan ini
menyampaikan Musyawarah Penggunaan Alokasi Dana Desa/Kelurahan TA. 2012 Desa Nahula Jae Kecamatan
Dolok Sigompulon

Dalam musyawarah tersebut dapat disetujui hal-hal, antara lain:

A. PENGGUNAAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TA. 2012

Penggunaan Alokasi Dana Desa (ADD) TA. 2012 Desa Nahula Jae yang direncanakan kepada:

I. Biaya Penunjang Kegiatan Aparatur Desa Rp. 4.800.000

II. Biaya Pembersihan Galian Paret Manual Rp. 11.214.000

Yang terdiri dari:

Dengan rincian sebagai berikut:

NO JENIS PENGELUARAN/IURAN PENGELUARAN VOLUME HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5
1 BELANJA PENUNJANG KEGIATAN:
A. Alat Tulis Kantor
a. Kertas HVS 1 Rim 40.000 40.000
b. Ballpoint 1 Lusin 25.000 25.000
c. Hekter Kecil 2 Buah 10.000 20.000
d. Anak Hekter 2 Kotak 2.500 5.000
e. Tinta Stempel 1 Buah 5.000 5.000
f. Rol Plastik 2 Buah 3.000 6.000
g. Kalkulator Kawachi 1 Buah 50.000 50.000
h. Rental Komputer Ls 100.000 100.000
a. Papan Merk Desa 1 Unit 654.500 654.500
B. Fotocopy / Penggandaan 5 Set 30.000 150.000
C. Intensif Panitia Kegiatan:
a. Kepala Desa 1 Orang 1.409.500 1.409.500
b. Seketaris Desa 1 Orang 750.000 750.000
c. Ketua BPD 1 Orang 650.000 650.000
d. Bendahara ADD 1 Orang 600.000 600.000
D. Dokumentasi Dan Laporan:
a. Film 1 Rol 35.000 35.000
b. Cuci Cetak 10 Lbr 5.000 5.000
c. Laporan 5 Set 50.000 250.000
SUB TOTAL 4.800.000
2 BELANJA MODAL:
A. Pembersihan dan Galian Parit Manual 924 M
a. Cangkul Cap Buaya 20 Buah 75.000 1.500.000
b. Parung Onggang 4 Buah 90.000 3600.000
c. Pekerja 84 HOK 100.000 8.400.000
d. Garenda 2 Biji 22.000 44.000
B. Penunjang Kegiatan PKK
a. Tikar Plastik 6 Biji 130.000 780.000
 b. Ember Besar 10 Biji 22.000 220.000
C.Penunjang Kegiatan Anak Remaja
a. Bola Kaki 2 Biji 250.000 500.000
SUB TOTAL 11.804.000
JUMLAH TOTAL 16.014.000

III. Partisipasi Masyarakat Berupa : Rp. 600.000,-

1. Pekerja Manual : Rp. 600.000,-

B. PEMILIHAN BENDAHARA DESA TA. 2012

Dalam penatausahaan pengeluaran Alokasi Dana Desa/Kelurahan, telah dipilih seorang Bendahara
Desa/Kelurahan Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut:
Nama : Jungkar Pohan
Tempat Tgl.Lahir : Nahula Jae, 06 September 1988
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Nahula Jae

Demikian Berita Acara Musyawarah ini di perbuat dan ditanda tangani bersama untuk dapat
dipergunakan seperlunya dan tanda tangan peserta musyawarah terlampir.

Nahula Jae, Agustus 2012

Badan Permusyawaratan Desa

Ketua BPD Kepala Desa Nahula Jae

.................. TAMBA RAMBE

 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PENGGUNAAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TA.2012

DESA/KELURAHAN : NAHULA JAE

KECA MATAN : DOLOK SIGOMPULON
HARI :
TANGGAL :

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. 2. 3. 4.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.
17.
18.
19.
20.

Nahula Jae, Agustus 2012

Kepala Desa Nahula Jae

TAMBA RAMBE