BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT

PAGUYUBAN WARGA KELURAHAN SUKAMENAK

KELURAHAN SUKAMENAK KECAMATAN PURBARATU KOTA TASIKMALAYA
JL.Raya Purbaratu No. 195 Kode Pos 46196

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA

PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Tasikmalaya, 14 Mei 2018

Nomor : 02/BKM.SKA-RTLH/2018 Kepada,

Sifat :- Yth. Gubernur Jawa Barat
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Cq. Dinas Perumahan dan
Pemukiman Jawa Barat
di Bandung

Hal : Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana

Penggunaan Belanja Bantuan Sosial

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD Tahun 2018,

bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja Bantuan Sosial berupa uang
sebesar Rp 750.000.000,- ( Tujuh Ratus Lima Puluh Juta Rupiah ) dengan rincaian penggunaan
sebagiamana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan

belanja Bantuan Sosial sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan Pertanggungjawaban dan pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Demikan permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Kelurahan Sukamenak Koordinator BKM PWK Sukamenak

HADIAT, S.Pd, M.Pd. CUCU HERNAWAN

NIP. 19620402 198305 1 007

Tembusan :
Yth. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat

L-1
1.1 Latar Belakang

Berdasarkan Undang-Undang No. 1 Tahun 2011, tentang Perumahan dan

Kawasan Permukiman, telah dijelaskan bahwa setiap orang berhak hidup
sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup
yang baik dan sehat yang merupakan kebutuhan dasar manusia. Hal ini
tentunya mempunyai peran yang sangat strategis dalam pembentukan watak
serta kepribadian bangsa dalam rangka membangun manusia Indonesia
seutuhnya yang berjati diri, mandiri dan produktif. Dalam Undang-Undang
tersebut juga ditekankan bahwa Negara bertanggung jawab untuk melindungi
segenap Bangsa Indonesia melalui penyelenggaraan perumahan dan kawasan
permukiman agar masyarakat mampu bertempat tinggal serta menghuni
rumah yang layak dalam perumahan yang sehat, aman, harmonis dan
berkelanjutan.

Kondisi rumah tidak layak huni di Provinsi Jawa Barat terutama di Kota
Tasikmalaya, sampai saat ini masih cukup banyak dan hampir tersebar di
seluruh Kecamatan dan Kelurahan. Pada kawasan perkotaan, rumah tidak
layak huni terdapat di kawasan-kawasan kumuh perkotaan sedangkan di
kawasan perdesaan tersebar terutama di kawasan desa miskin.

Dalam mengurangi jumlah rumah tidak layak huni di Kota Tasikmalaya, telah
mencanangkan penanganan Tidak Layak Huni (RUTILAHU) melalui program
perbaikan rumah tidak layak huni untuk Kota Tasikmalaya sebanyak 2050 unit.

Pada Tahun Anggaran 2018, program perbaikan rumah tidak layak huni akan
diberikan melalui bantuan sosial berupa uang sebagai dana stimulan untuk
penyelenggaraan perbaikan rumah tidak layak huni untuk 2050 unit yang
diperuntukkan bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang tersebar
di 41 Kelurahan.

L-2
 Dalam rangka penyelenggaraan peningkatan kualitas rumah tidak layak huni
yang tertib administrasi serta tepat sasaran sesuai program yang telah
digariskan dalam RPJMD Pemerintah Provinsi Jawa Barat, maka disusunlah
Proposal Pencairan Bantuan Sosial untuk diajukan ke Provinsi Jawa Barat.

1.2 Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Proposal Pencairan Dana ini yaitu sebagai pedoman
kepada Pemerintah Provinsi bahwa yang diajukan adalah Permohonan
Bantuan untuk Program RUTILAHU di Kota Tasikmalaya.
2. Tujuan
a. Terlaksananya kegiatan perbaikan rumah rumah tidak layak huni
berdasarkan standar rumah sehat layak huni kepada BKM PWK
SUKAMENAK untuk 50 unit perbaikan rumah tidak layak huni;
b. Tumbuhnya peran keswadayaan masyarakat, baik penerima manfaat
maupun masyarakat sekitar untuk perbaikan rumah tidak layak huni;
c. Tertibnya administrasi kegiatan;
d. Terlaksananya pelaksanaan program yang tepat mutu, tepat waktu,
tepat sasaran.

1.3 Sumber Dana

Bantuan Sosial untuk pelaksanaan kegiatan perbaikan rumah tidak layak huni
Tahun Anggaran 2018 bersumber dari APBD Provinsi Jawa Barat TA. 2018

1.5.Susunan Organisasi BKM/LKM

Struktur Organisasi BKM PWK SUKAMENAK yang terdiri dari Ketua,
Sekertaris dan Bendahara adalah sebagai berikut:

L-3
 STRUKTUR ORGANISASI BKM PWK SUKAMENAK

KOORDINATOR BKM
CUCU HERNAWAN

SEKRETARIAT
IIS YETI ROHAYATI

ANGGOTA BKM
NAMA
1. ANDI APRIADI
2. AI SRI APRIANI
3. ENJANG
4. AGUS MISBAH
5. TETI
6. SOBUR
7. ADIH SANTOSA
8. JAJANG
9. AIM RAHMAT
10. ANDI AHMAD

UNIT PENGELOLA UNIT PENGELOLA KEUANGAN UNIT PENGELOLA SOSIAL

LINGKUNGAN (UPL) (UPK) (UPS)
ROHIMAT INDRI PERIANTI NEVIA SAPTARINI

L-4
1.6. Penutup

Pemberian bantuan sosial berupa uang untuk kegiatan perbaikan Rutilahu kepada
masyarakat pada tahun 2018 ini diharapkan dapat memperbaiki tingkat
kesejahteraan Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) melalui tersediannya
rumah yang sehat, aman dan nyaman. Penguatan peran BKM/LKM/LPM sebagai
penerima bantuan sosial merupakan wujud kepedulian dan partisipasi Pemerintah
Provinsi Jawa Barat yang didukung peran serta aktif Dinas Perumahan dan
Permukiman Provinsi Jawa Barat dalam melakukan pembinaan, pendampingan,
pengendalian partisipasi, dan kemitraan semua pihak (stakeholder) terkait, sehingga
sasaran dan tujuan dapat terwujud sebagaimana yang diharapkan.

L-5
 BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)
BKM PWK SUKAMENAK
KELURAHAN SUKAMENAK KECAMATAN PURBARATU KOTA TASIKMALAYA
Alamat Jl. Raya Purbaratu No. 195 Kode Pos 46196

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CUCU HERNAWAN
Jabatan : Koordinator
Bertindak untuk dan atas nama : BKM PWK SUKAMENAK
Alamat : Perum Sukamenak Indah RT 001 RW 010
Kelurahan : SUKAMENAK
Kota : Tasikmalaya
Nomor KTP : 3278101709680001
Telefon/HP/Fax : 0853-2160-7878

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggung jawab penuh baik moral maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan

Demikian penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Kelurahan Sukamenak Koordinator BKM PWK Sukamenak

HADIAT, S.Pd, M.Pd. CUCU HERNAWAN

NIP. 19620402 198305 1 007

L-6
 SURAT KESANGGUPAN
SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini Senin tanggal empat belas bulan mei Tahun dua ribu delapan belas bertempat
di Sekretariat BKM PWK SUKAMENAK Kelurahan Sukamenak Kecamatan Purbaratu , Kota
Tasikmalaya berdasarkan hasil rembug/musyawarah BKM PWK SUKAMENAK kami yang
bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat Kelurahan Sukamenak
menyatakan bahwa apabila usulan Bantuan Sosial disetujui oleh Gubernur Jawa Barat, kami
sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat
dalam proposal permohonan Belanja bantuan sosial peningkatan kualitas rumah tidak layak huni.

Rincian kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana yang ada dalam Proposal

Permohonan, akan direalisasikan setelah adanya Keputusan penetapan usulan yang akan
didanai dari Dana Sosial Gubernur Jawa Barat yang disalurkan melalui Badan Keswadayaan
Masyarakat/Lembaga Keswadayaan Masyarakat/Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa
(BKM/LKM/LPMD).

Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar
musyawarah/rembug warga dan agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Tasikmalaya, 11 Mei 2018

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Kelurahan Sukamenak Koordinator BKM PWK Sukamenak

HADIAT, S.Pd, M.Pd. CUCU HERNAWAN

NIP. 19620402 198305 1 007

L-7
1.Foto Copy KTP (Pengurus), Ketua, Bendahara dan Sekertaris

Koordinator BKM

FOTO
COPY KTP

Anggota BKM

FOTO FOTO
COPY KTP COPY KTP

FOTO FOTO
COPY KTP COPY KTP

FOTO FOTO
COPY KTP COPY KTP

Sekretariat

FOTO
COPY KTP

UPK

FOTO
COPY KTP
L-8
2.Foto Copy Rekening Bank atas nama Lembaga (BKM/LPM)
DI CEK ULANG REKENINGNYA

FOTO
REKENING
BJB

L-9
3.Surat Keterangan Domisili Lembaga (BKM/LPM)

TERTANGGAL TERBIT 11 Mei 2018

L - 10
4.Akte Notaris Lembaga, SK Pembentukan Lembaga

BKM harus pakai AKTE (untuk BKM)

L - 11
 BAB 3
REKAP RENCANA ANGGARAN BIAYA
RINCIAN PENGGUNAAN
NO NAMA ADMINISTRASI JUMLAH
MATERIAL UPAH

1 IPAH SARIPAH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
2 ICIH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
3 JOJO
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
4 OYONG DARYAN
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
5 ICIH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
6 LIAH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
7 EHA
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
8 TATAN RUSTANI
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
9 AHA SALHA
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
10 UCU SAMSU
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
11 JOJO SUTARJO
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
12 NANI
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
13 ADE SAONAH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
14 PIOH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
15 YAYAH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
16 SUPARMAN
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
17 SUHADI SUMARNA
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
18 BUBUN BUNYAMIN
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
19 HOLIS
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
20 ASEP SUGIH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
21 OMAN ROHMAN
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
22 DIDI
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000

L - 12
23 DEDI SUPRIADI
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
24 AGUS HAIRIL
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
25 PREDI GIRANTO
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
26 RISWAN
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
27 DIDIN SAEPUDIN
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
28 ENTIS SUTISNA
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
29 AGUS SOLIHIN
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
30 ADUNG
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
31 MOCHAMMAD BASRI
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
32 DESI SULASTRI
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
33 ODAH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
34 SALIM
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
35 DEDE YUSUP
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
36 EEM
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
37 NENAH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
38 JUJU
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
39 ADE IMIK
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
40 ENGKUS KUSMANA
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
41 CICIH KURNIASIH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
42 DARUS YUSYANA
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
43 OON
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
44 YEDI KURNIADI
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
45 IBO IBROHIM
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
46 U MINTO MUSLIHIN
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
47 TATANG
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000

L - 13
48 NURUL JAMIL
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
49 KOMALUDIN
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
50 MUMUH
14.000.000 700.000 300.000 15.000.000
JUMLAH
750.000.000

Tasikmalaya, 14 Mei 2018

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Kelurahan Sukamenak Koordinator BKM PWK Sukamenak

HADIAT, S.Pd, M.Pd. CUCU HERNAWAN

NIP. 19620402 198305 1 007

L - 14
 KELENGKAPAN DATA CPCL
KEGIATAN PENINGKATAN KUALITAS RUMAH TIDAK LAYAK HUNI PERKOTAAN

BKM PWK SUKAMENAK

Nama Fasilitator : Dede Budiaman
Wilayah Dampingan : Kelurahan SUKAMENAK
Kecamatan : Purbaratu
Kota : Tasikmalaya

KELENGKAPAN DATA CPCL

NO NAMA KETERANGAN
KTP KK SURAT TANAH

1 IPAH SARIPAH √ √ √ Lengkap

2 ICIH √ √ √ Lengkap
3 JOJO √ √ √ Lengkap
4 OYONG DARYAN √ √ √ Lengkap
5 ICIH √ √ √ Lengkap
6 LIAH √ √ √ Lengkap
7 EHA √ √ √ Lengkap
8 TATAN RUSTANI √ √ √ Lengkap
9 AHA SALHA √ √ √ Lengkap
10 UCU SAMSU √ √ √ Lengkap
11 JOJO SUTARJO √ √ √ Lengkap
12 NANI √ √ √ Lengkap
13 ADE SAONAH √ √ √ Lengkap
14 PIOH √ √ √ Lengkap
15 YAYAH √ √ √ Lengkap
16 SUPARMAN √ √ √ Lengkap
17 SUHADI SUMARNA √ √ √ Lengkap
18 BUBUN BUNYAMIN √ √ √ Lengkap
19 HOLIS √ √ √ Lengkap
20 ASEP SUGIH √ √ √ Lengkap
21 OMAN ROHMAN √ √ √ Lengkap
22 DIDI √ √ √ Lengkap
23 DEDI SUPRIADI √ √ √ Lengkap
24 AGUS HAIRIL √ √ √ Lengkap
25 PREDI GIRANTO √ √ √ Lengkap
26 RISWAN √ √ √ Lengkap
27 DIDIN SAEPUDIN √ √ √ Lengkap
28 ENTIS SUTISNA √ √ √ Lengkap
29 AGUS SOLIHIN √ √ √ Lengkap

L - 15
30 ADUNG √ √ √ Lengkap
31 MOCHAMMAD BASRI √ √ √ Lengkap
32 DESI SULASTRI √ √ √ Lengkap
33 ODAH √ √ √ Lengkap
34 SALIM √ √ √ Lengkap
35 DEDE YUSUP √ √ √ Lengkap
36 EEM √ √ √ Lengkap
37 NENAH √ √ √ Lengkap
38 JUJU √ √ √ Lengkap
39 ADE IMIK √ √ √ Lengkap
40 ENGKUS KUSMANA √ √ √ Lengkap
41 CICIH KURNIASIH √ √ √ Lengkap
42 DARUS YUSYANA √ √ √ Lengkap
43 OON √ √ √ Lengkap
44 YEDI KURNIADI √ √ √ Lengkap
45 IBO IBROHIM √ √ √ Lengkap
46 U MINTO MUSLIHIN √ √ √ Lengkap
47 TATANG √ √ √ Lengkap
48 NURUL JAMIL √ √ √ Lengkap
49 KOMALUDIN √ √ √ Lengkap
50 MUMUH √ √ √ Lengkap

L - 16
 BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
PAGUYUBAN WARGA KELURAHAN SUKAMENAK
KELURAHAN SUKAMENAK KECAMATAN PURBARATU KOTA TASIKMALAYA
Alamat : Jl. Raya Purbaratu No.195 Purbaratu Kota Tasikmalaya 46196

DAFTAR CALON PENERIMA CALON LOKASI (CPCL )

KEGIATAN PENINGKATAN KUALITAS RUMAH TIDAK LAYAK HUNI PERKOTAAN
TAHUN ANGGARAN 2018
PENERI
MA
NO NAMA ALAMAT RT RW MANFA KETERANGAN
AT
L P
1 IPAH SARIPAH BOJONGNANGKA 1 1 4 2 LAYAK
2 ICIH BOJONGNANGKA 1 1 1 1 LAYAK
3 JOJO BOJONGNANGKA 2 1 1 2 LAYAK
4 OYONG DARYAN BOJONGNANGKA 3 1 2 - LAYAK
5 ICIH BOJONGNANGKA 4 1 2 2 LAYAK
6 LIAH BOJONGNANGKA 1 2 - 1 LAYAK
7 EHA BOJONGNANGKA 2 2 1 1 LAYAK
8 TATAN RUSTANI BOJONGNANGKA 3 2 5 4 LAYAK
9 AHA SALHA BOJONGNANGKA 3 2 1 - LAYAK
10 UCU SAMSU BOJONGNANGKA 4 2 2 2 LAYAK
11 JOJO SUTARJO BOJONGNANGKA 1 3 5 2 LAYAK
12 NANI BOJONGNANGKA 2 3 - 1 LAYAK
13 ADE SAONAH BOJONGNANGKA 2 3 1 1 LAYAK
14 PIOH BOJONGNANGKA 3 3 2 1 LAYAK
15 YAYAH BOJONGNANGKA 4 3 1 1 LAYAK
16 SUPARMAN SUKAMAJU 1 4 1 1 LAYAK
17 SUHADI SUMARNA SUKAMAJU 1 4 2 2 LAYAK
18 BUBUN BUNYAMIN SUKAMAJU 2 4 3 2 LAYAK
19 HOLIS SUKAMAJU 1 4 1 1 LAYAK
20 ASEP SUGIH SUKAMAJU 3 4 2 2 LAYAK
21 OMAN ROHMAN DEPOK 1 5 1 2 LAYAK
22 DIDI DEPOK 3 5 3 3 LAYAK
23 DEDI SUPRIADI DEPOK 4 5 1 2 LAYAK
24 AGUS HAIRIL DEPOK 5 5 3 3 LAYAK
25 PREDI GIRANTO DEPOK 5 5 1 3 LAYAK
26 RISWAN GOLEMPANG 2 6 1 2 LAYAK
27 DIDIN SAEPUDIN GOLEMPANG 1 6 2 2 LAYAK
28 ENTIS SUTISNA GOLEMPANG 3 6 2 2 LAYAK
29 AGUS SOLIHIN GOLEMPANG 5 6 4 2 LAYAK

L - 17
30 ADUNG GOLEMPANG 6 6 4 1 LAYAK
31 MOCHAMMAD BASRI BENTENG 1 7 1 3 LAYAK
32 DESI SULASTRI BENTENG 3 7 2 1 LAYAK
33 ODAH BENTENG 4 7 3 1 LAYAK
34 SALIM BENTENG 5 7 1 2 LAYAK
35 DEDE YUSUP BENTENG 2 7 3 3 LAYAK
36 EEM NAGROG 1 8 2 1 LAYAK
37 NENAH NAGROG 1 8 1 2 LAYAK
38 JUJU NAGROG 3 8 4 1 LAYAK
39 ADE IMIK NAGROG 4 8 1 2 LAYAK
40 ENGKUS KUSMANA NAGROG 4 8 1 3 LAYAK
41 CICIH KURNIASIH GN.PENDEUY 4 9 1 1 LAYAK
42 DARUS YUSYANA GN.PENDEUY 2 9 2 1 LAYAK
43 OON GN.PENDEUY 2 9 2 1 LAYAK
44 YEDI KURNIADI GN.PENDEUY 2 9 3 5 LAYAK
45 IBO IBROHIM GN.PENDEUY 4 9 1 - LAYAK
46 U MINTO MUSLIHIN GOLEMPANG 4 6 1 3 Layak
47 TATANG SUKAMENAK INDAH 3 10 2 1 Layak
48 NURUL JAMIL BENTENG 4 7 2 1 Layak
49 KOMALUDIN BENTENG 3 7 3 1 Layak
50 MUMUH NAGROG 1 9 3 1 Layak

Tasikmalaya, 14 Mei 2018

Koordinator BKM PWK
Mengetahui SUKAMENAK
Fasilitator

DEDE BUDIAMAN CUCU HERNAWAN

Menyetujui,
Lurah SUKAMENAK

HADIAT, S.Pd., M.Pd.

NIP.19620402 198305 1 007

L - 18
PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RUTILAHU) KEBUTUHAN RUMAH

Nomor KTP : ….…………………

Nama Penerima Manfaat : ….…………………
Penghasilan Per Bulan : ….…………………
Alamat : ….………………… foto kondisi rumah
Kelurahan/Desa : ….…………………
Kecamatan : ….…………………
Kota/Kab. : ….…………………

N0 Komponen Rumah Tingkat Layak Huni Keterangan

Keselamatan
I Bangunan Tidak Rusak Rusak/Tidak Ada
Struktural
A
Pondasi1
Tiang/kolom
2
Balok 3
Rangka 4Atap
Non Struktural
B
Dinding 1Pengisi
Kusen 2
Atap 3
Lantai 4
I Kecukupan Ruang Cukup Tidak Cukup
1 2
Minimum 9 m /jiwa
I Kesehatan Memenuhi Tidak Memenuhi
Pencahayaan Minimal 10% dari
1
luas dinding
Penghawaan Minimal 5%
2 dari luas dinding, ada
sirkulasi
3 Ketersediaan MCK
Ada
Kesanggupan Bentuknya : Tidak Ada
IV
Berswaday Tenaga

Tasikmalaya, 14 Mei 2018

Fasilitator Penerima Manfaat Koordinator BKM,

DEDE BUDIAMAN (..................................) CUCU HERNAWAN

Mengetahui dan Menyetujui,

Lurah Sukamenak

HADIAT, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19620402 198305 1 007

L - 19
FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU

Nama Penerima Manfaat : ………………………………………………………

Nomor KTP : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
Kota : ………………………………………………………

TOTAL HARGA
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) RUTILAHU SWADAYA

I Pekerjaan Persiapan
Bongkar Rumah Lama l
s
II Pekerjaan Atap
1 Kuda-kuda dan Rangka Atap
 Kayu rangka kuda-kuda (5 cm x 10 cm x 4 B
m) t
g
 Kayu gapit (3 cm x 10 cm x 3 m) B
t
g
 Kayu gordeng/usuk (5 cm x 7 cm x 4 m) B
jarak 1 m t
g
2 Penutup Atap
 Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 L
cm), atau b
r
 Asbes gelombang (0,35 cm x 80 cm x 180 L
cm) b
r
3 Bubungan Seng/Asbes B
h
4 Listplang papan (1,5 cm x 15 cm x 4 m) B
t
g
III Pekerjaan Dinding
1 Pasang Pondasi Batu Tapak (Umpak) B
h
2 Sloof (15 cm x 20 cm) di atas Batu Tapak
 Besi beton Φ10 mm SNI B
t
g
 Besi beton Φ 6 mm SNI B
t
g
 Semen @ 50 kg Z
a
k
 Pasir Beton M
3
 Batu Pecah M
3
3 Kolom (10 cm x 10 cm x 3 cm) B
h
Beton
 Besi beton Φ 8 mm SNI B
t
g
 Besi beton Φ 6 mm SNI B
t
g
 Semen @ 50 kg Z
a
k
 Batu pecah M

L - 20
 TOTAL HARGA
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) RUTILAHU SWADAYA

3
Kayu
 Kayu ( 10 cm x 10 cm x 3 m) B
t
g
4 Dinding Permanen atau Semi Permanen
Tembok M
2
 Pasir Pasang M
3
 Semen @ 50 kg Z
a
k
 Batu Bata atau Batako B
h
Papan
 Papan (1,5 cm x 20 cm x 4 m) L
b
r
 Kayu (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1,5 m B
t
g

5 Ring Balok (10 cm x 15 cm)

Beton
 Besi beton Φ 8 mm SNI B
t
g
 Besi beton Φ 5 mm SNI B
t
g
 Semen @ 50 kg Z
a
k
 Pasir beton M
3
 Batu pecah M
3
Kayu
 Kayu (5 cm x 10 cm x 4 m) B
t
g
6 Kusen Pintu dan Jendela
 Kusen Pintu Depan (200 cm x 80 cm) dan U
Jendela Gendong (150 cm x 50 cm) serta n
Ventilasinya ( 130 cm x 40 cm) i
t
 Kusen Pintu Belakang (200 cm x 80 cm) dan U
Jendela Gendong (110 cm x 50 cm) serta n
Ventilasinya (130 cm x 40 cm) i
t
 Kusen Jendela 2 lubang (100 cm x 110 cm) U
serta Ventilasinya (100 cm x 40 cm) n
i
t
7 Daun Pintu dan Jendela
 Daun Pintu (Panel Kayu (200 cm x 80 cm) U
n
i
t
 Daun Jendela Kaca (50 cm x 150 cm) U
n
i
t
 Daun Jendela Kaca (50 cm x 110 cm) U
n
i
t

L - 21
 TOTAL HARGA
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) RUTILAHU SWADAYA

 Daun Jendela Kayu (50 cm x 110 cm) U

n
i
t
IV Pekerjaan Lantai
Lantai Rabat (Mutu Bo) 1:5 t=5 cm M
2
 Semen @ 50 kg Z
a
k
 Pasir pasang M
3
Lantai Papan M
2
 Papan (2,5 cm x 20 cm x 4 m) L
b
r
 Kayu (8 cm x 12 cm x 4 m) jarak 2 m B
t
g
 Kayu (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1 m B
t
g
V MCK dan lain-lain
 Closet Jongkok
 Pipa paralon B
t
g
 Paku, engsel, slot pintu, kunci, kawat ikat L
s
 Papan Bekisting L
s
VI Upah Kerja
 Tukang O
h
 Pembantu Tukang O
h
 Konsumsi L
s
VII Administrasi L
s
JUMLAH R R
p p
. .

Diverifikasi oleh,
Koordinator BKM/LKM/LPMD,
Fasilitator

(..................................) (..................................)

Disahkan oleh, Diketahui oleh,

Koordinator Kota Tim Teknis Kota

(................................) (................................)

L - 22
SPESIFIKASI TEKNIS

Nomor KTP :
Nama Koordinator BKM/LKM/LPMD :
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kab. :

A. Foto Kondisi Awal Rumah

Foto Kondisi Awal

Perpektif Tampak Tampak

45 depan samping
derajat

Tampak Ruang MCK/Jam

Belakang Keluarga ban/Kam
ar Mandi

Material Kondisi Awal Material Rencana Usulan

Jenis Atap : Jenis Atap : Vol. …. m2
:
Jenis Lantai : Jenis Lantai : Vol. …. m2

Jenis Dinding : Jenis Dinding : Vol. …. m2

B. Gambar Rencana Usulan (Skala 1:100)

1. Denah

L - 23
2. Tampak Depan

3. Tampak Samping Kiri

4. Tampak Samping Kanan

5. Tampak Belakang

L - 24
 11,Mei .2018

Diajukan oleh,
Koordinator BKM/LKM/LPMD, Ketua BKM Penerima Manfaat

(..................................) (..................................) (..................................)

Diverifikasi,
Fasilitator

(..................................)

Dketahui oleh, Disahkan oleh,

Tim Teknis Kota/Kab Koordinator Kota/Kab

(................................) (................................)

L - 25
 HASIL SELEKSI CALON PENERIMA RUTILAHU PERSEORANGAN
BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA
Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kota : ……………………………………
Provinsi : ……………………………………

Keselamatan Bangunan
Kesanggupan HASIL
Kesehatan
Berswadaya REMBUG
Komponen Struktural Komponen Non Struktural

Kecukupan ruang
ALAMAT
JENIS
NO NAMA NO. KTP TEMPAT Catatan
KELAMIN

Pencahayaan
Penutup Atap

DIREKOMEN

DIREKOMEN
TINGGAL

Penghawaan
Rangka Atap
Tiang/Kolom

DASIKAN

DASIKAN
Pondasi

Dinding
Pengisi

TIDAK
Kusen

Lantai
Balok

Tidak
MCK

Ya
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

10

11

12
L - 26
13

14
 Format II-3

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN PROPOSAL PENCAIRAN

Kelurahan : ......................................................
Kota : ......................................................
Provinsi : ......................................................
Jumlah Penerima Bantuan : ............................... orang

Nama Kelengkapan Rekomendasi

No Penerima Alamat NIK
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 Lengkap Tidak
RUTILAHU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

L - 27
 Keterangan
A1. Surat Permohonan
A2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
A3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
A4. Surat keterangan penghasilan
A5. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A6. Surat pernyataan tanggung jawab/pakta integritas
A7. Foto kondisi awal 0%
A8. Spesifikasi teknis
A9. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Rekomendasi Verifikator
-

Tanda Tangan & Stempel

No Level Nama dan NIP Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan

1 Fasilitator

2 Koordinator Kota

3 Tim Teknis Kota …………………………………

NIP

L - 28
FORMAT II-4

LIHAT JUKNIS LAMPIRANNYA

L - 29
 Format II-5

BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN

PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 20…., bertempat di
........………… Kelurahan/Desa ……………..., telah dilaksanakan rembug warga mengenai
Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan tempat pembelian bahan
bangunan pada kegiatan RUTILAHU oleh BKM/LKM/LPMD ............................

Bersepakat menunjuk
Toko Penyedia Bahan Bangunan : …….………………….
Pemilik Toko : ………………………..
Alamat : ………………………..

untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam
DRPB2, dengan kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagai
berikut:

1. SIUP dengan nomor: ………………………. tanggal …………………

2. tempat/alamat sesuai dengan SITU dengan nomor ………. tanggal ……………
3. rekening pada bank yang sama dengan bank/pos penyalur

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
GARUT 11 MEI 2018,

Fasilitator Koordinator
BKM/LKM/LPMD,

(………………………..)
(………………………..)

Perwakilan Penerima Manfaat

1. ( ……………………) 2. ( ……………………) 3. ( ……………………)

4. ( ……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. ( ……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10. ( ……………..…….) 11. ( ……………………) 12. ( ……………………)

13. ( ……….……….… ) 14. ( ……………………) 15. ( ………………...…)

16. ( ……….……….… ) 17. ( ……………………) 18. ( ………………...…)

19. ( ……….……….… ) 20. ( ……………………)

L - 30
 Proposal Pencarian Bantuan Sosial RUTILAHU Provinsi Jawa Barat

Format II-6

KONTRAK PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN

Pada hari ini ................ tanggal .... bulan ............ tahun ………………… di tempat
..................., dalam rangka pelaksanaan RUTILAHU berdasarkan Berita Acara Kesepakatan
Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tanggal…………20….... telah diadakan
Kontrak antara:

Nama Pemilik Toko : ......................................................................................

Nama Toko Material : ......................................................................................
Nama Bank : ......................................................................................
No. Rekening Toko : ......................................................................................
Alamat Toko (sesuai SITU) : ......................................................................................
Kelurahan/Desa : ......................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kota/Kab. : ......................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan yang ditunjuk oleh
BKM/LKM/LPMD sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : ......................................................................................
Jabatan : Koordinator BKM/LKM/LPMD ……………………..
Kelurahan/Desa : ......................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kota/Kab. : ......................................................................................
Provinsi : ......................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama BKM/LPMD …….……..…… sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyatakan :

1. Sanggup menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas/jenis/merek dan
kuantitas/jumlah sesuai dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Daftar Rencana
Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) tahap 1 dan tahap 2 yang dibuat oleh PIHAK
KEDUA;
2. Harga yang saya tawarkan/sanggupi tidak melebihi standar harga bahan yang
ditetapkan oleh Pemerintah Kota/Kab. ................;
3. Sanggup menyediakan dan mengirim bahan bangunan sesuai dengan DRPB2 yang
diajukan oleh PIHAK PERTAMA ke tempat PIHAK PERTAMA paling lambat 3 (tiga) hari
kerja sejak diterimanya DRPB2 yang sudah disahkan;
4. Apabila dalam waktu 3 (tiga) hari sejak DRPB2 diterima, tetapi bahan bangunan belum
dilakukan pengiriman tanpa konfirmasi, maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan
kontrak kesepakatan ini secara sepihak;
5. Membuat nota pembelian rincian barang (cap/tanda tangan) dan tanda terima
penyerahan bahan bangunan sesuai Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan
(DRPB2);
6. Tidak akan menerima pengembalian/penggantian bahan bangunan dari penerima
bantuan untuk dijadikan/diganti dengan uang atau barang lain yang bukan bahan
bangunan; dan
7. Tidak akan memberikan dana RUTILAHU yang sudah diterima melalui transfer kepada
penerima RUTILAHU dan/atau pihak lain.

L - 31
 Proposal Pencarian Bantuan Sosial RUTILAHU Provinsi Jawa Barat

PIHAK KEDUA menyatakan:

1. Menerima dan menandatangani tanda terima pengiriman bahan bangunan setelah
melakukan pemeriksaan bahan bangunan;
2. Melakukan pembayaran dengan cara transfer ke rekening toko/penyedia bahan
bangunan paling lambat 3 (tiga) hari sejak bahan bangunan lengkap diterima; dan
3. Tidak meminta atau menukar bahan bangunan dengan dana tunai dari PIHAK
PERTAMA.

Dalam hal terjadi wan prestasi terhadap kontrak ini maka PARA PIHAK akan
dilakukan musyawarah untuk mufakat.
Kontrak ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK rangkap 2 (dua), masing-
masing bermaterai cukup untuk dijadikan pedoman oleh PARA PIHAK.
Demikian kontrak ini dibuat oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan tidak
ada paksaan dari pihak lain serta untuk ditaati.

Kontrak ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Toko/Penyedia Bahan Koordinator
Bangunan BKM/LKM/LPMD,

Materai 6.000

(..................................) (..................................)

L - 32
 Proposal Pencarian Bantuan Sosial RUTILAHU Provinsi Jawa Barat

Format II-7
DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN (DRPB2)
TAHAP I/II*)

Nama BKM/LKM.LPMD : …………………………………

Alamat : …………………………………
Kelurahan/Desa : …………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kota/Kab. : …………………………………
Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………
Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………
Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia BB : …………………………………

A. Jumlah Dana yang ditransfer ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan

N
Jenis Bahan Jumlah Harga per Unit Jumlah Harga
Bangunan
o ( unit ) ( Rp ) ( Rp )

TOTAL HARGA PEMBELIAN

Terbilang :

L - 33
 Proposal Pencarian Bantuan Sosial RUTILAHU Provinsi Jawa Barat

B. Jumlah dana operasional yang ditarik tunai untuk upah kerja dan administrasi
BKM/LKM
No Uraian Volume Jumlah Harga (Rp)
1 Upah Kerja Minimal 70 % dari biaya
operasional yang akan
dicairkan
2 Administrasi BKM/LKM Maksimal 30 % dari
biaya operasional yang
akan dicairkan
TOTAL TARIK TUNAI (B)
Terbilang :

C. Total dana yang dicairkan

DANA YANG DICAIRKAN
Terbilang :

11 Mei 2018

Diverifikasi oleh : Diajukan oleh :

Fasilitator Koordinator BKM/LKM/LPMD,

(………………………………) (………………………………)

Diketahui oleh :
Koordinator Kota/Kab.

(………………………………)

L - 34
 Proposal Pencarian Bantuan Sosial RUTILAHU Provinsi Jawa Barat

CATATAN:

TOLONG YANG BELUM MASUK

1. SURAT TANAH CPCL SESUAI NAMA DALAM PENGAJUAN

2. KTP CPCL DAN KK CPCL
3. - DATA PERORANGAN DI KOMPILASI JADI SATU, JADI KALAU ADA 20
CPCL DATA LENGKAP ADA 20.

SELAMAT BEKERJA

L - 35