Sekretariat : Ds Sukorejo RT.08/03 Kec. Guntur Kab.

Demak CP : 082138323145/085713153772

Nomor : 069/FKS/IV/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Proposal Permohonan Bantuan Penanganan Covid-19

Kepada Yth.,

Kepala Departemen Komunikasi Bank Indonesia

Di Jakarta

Dengan Hormat,

Menanggapi pandemi Corona Virus Disease (Covid-19), yang telah membawa dampak
pada kehidupan masyarakat, khususnya di Kabupaten Demak, bersama ini kami mengajukan
permohonan bantuan penanganan Covid-19, berupa sarana/prasarana penunjang kesehatan dan
sembako, yang akan kami salurkan kepada masyarakat,sebanyak 800 orang/KK di Kabupaten
Demak.

Besar harapan kami agar Bank Indonesia dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut,
guna membantu masyarakat.di Kabupaten Demak Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, kami
turut melampirkan proposal permohonan bantuan penanganan Covid-19 di Provinsi Jawa
Tengah.

Demikian, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasi

Demak, 14 April 2020

Ketua, Sekretaris,

( Shofiyul Arif ) ( Mustaqim )

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

 PENANGANAN COVID-19 DI DESA MLATIHARJO DAN DESA
HARJOWINANGUN KABUPATEN DEMAK PROVINSI JAWA TENGAH

FORUM KOMUNIKASI SANTRI (FOKUS)

Desa Sukorejo, RT. 08 / 03, Kecamatan Guntur,

Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PENANGANAN COVID-19

 DI DESA MLATIHARJO DAN HARJOWINANGUN, KECAMATAN
GAJAH DAN DEMPET

KABUPATEN DEMAK PROVINSI JAWA TENGAH

A. Latar Belakang Kegiatan

Saat ini, dunia tengah dilanda pandemi Corona Virus Disease (Covid-19). Penyakit yang
disebabkan oleh virus korona dimaksud pertama kali menyerang Cina, kemudian dengan
cepat menjalar ke negara-negara lain di dunia, termasuk Indonesia. Hingga tanggal 13
April 2020, telah tercatat 4.557 provinsi yang telah melaporkan kasus positif Covid-19
termasuk Provinsi Jawa Tengah Khusus di Provinsi Jawa Tengah, telah tercatat ..........
Kabupatenyang telah melaporkan kasus positif Covid-19, dengan jumlah kasus
terkontaminasi sebanyak 185 orang dan jumlah kematian 34 orang. Selain itu, di Provinsi
Jawa Tengah, juga terdapat 578 orang pasien dalam pengawasan (PDP) dan 20.422 orang
dalam pemantauan (ODP). Saat ini, Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Tengah telah
menetapkan 35 rumah sakit rujukan terkait Covid-19.

Dampak yang ditimbulkan oleh Covid-19 cukup kuat terhadap kehidupan masyarakat di
Provinsi Jawa Tengah khususnya di Kabupaten Demak, diantaranya:

1. Terjadi kelangkaan sarana/prasarana penunjang kesehatan untuk masyarakat, seperti

masker, hand-sanitizer, sabun antiseptik, disinfektan, dan multi-vitamin. Kelangkaan
dimaksud berpotensi mengakibatkan masyarakatrentan tertular/ menularkan Covid-
19 kepada masyarakat lainnya.
2. Terjadi kesulitan pemenuhan kebutuhan dasar, terutama pangan, bagi masyarakat
ekonomi menengah ke bawah. Kesulitan dimaksud berpotensi mengakibatkan
lemahnya imunitas masyarakat, sehingga upaya pencegahan Covid-19 tidak dapat
dilakukan secara optimal.
Terkait dengan hal tersebut, kami dari Lembaga/Yayasan/Kelompok Forum Komunkasi
Santri tergerak untuk membantu penanganan Covid-19 melalui pelaksanaan kegiatan
tanggap darurat Covid-19.

B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

 1. Membantu pencegahan penyebaran Covid-19, terutama di kalangan masyarakat.
2. Membantu penanganan Covid-19, terutama terkait penyediaan sarana/prasarana
penunjang kesehatan bagi masyarakat umum, seperti masker, hand-sanitizer, sabun
antiseptik, disinfektan, dan multi-vitamin.
3. Membantu pemenuhan kebutuhan dasar bagi masyarakat, terutama di Kabupaten
Demak melalui pemberian sembako, seperti beras, mie instan, gula pasir, telur,
minyak goreng, susu full cream, dan lain-lain.

C. Lokasi Kegiatan
Kegiatan ini akan dilaksanakan di Kabupaten Demak khususnya di Desa Mlatiharjo Dan
Harjowinangun Kecamatan Gajah dan Dempet.

D. Profil Lembaga
Nama Lembaga : Lembaga/Yayasan/ Kelompok Forum Komunikasi Santri

Pendirian : No. AHU-0012838.AH.01.07. Tahun 2015 dikeluarkan oleh

Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia

Alamat : Desa Sukorejo, RT. 08 / 03, Kecamatan Guntur,

Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah

Kontak : 082138323145

Ketua : Shofiyul Arif

Sekretaris : Mustaqim

Bendahara : Agus Salim

Kepengurusan : Terlampir

E. Kelompok Sasaran
Bantuan akan diberikan kepada kelompok masyarakat di Desa Mlatiharjo Dan
Harjowinangun Kecamatan Gajah dan Dempet , yang berjumlah 800 orang/KK.
F. Kebutuhan
Kebutuhan kegiatan adalah sebagai berikut:

1. Sarana/prasarana penunjang kesehatan, berupa masker, hand-sanitizer, sabun

antiseptik, disinfektan, dan multi-vitamin.
2. Sembako, berupa beras, mie instan, gula pasir, telur, minyak goreng, susu full cream,
dan lain-lain.

G. Rincian Anggaran dan Biaya

Rincian Anggaran dan Biaya (RAB) kegiatan ini adalah Rp. 128.700.000 ( Seratus Dua
Puluh Delapan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah), dengan rincian sebagaimana terlampir.

H. Sumber Dana Dari Pihak Lain

Sumber dana kegiatan ini berasal dari sumbangan anggota, Bank Indonesia dan donatur
lainnya, seperti LAZISNU.

I. PIC Contact :
1. 082138323145 HP/WA No. 082138323145
2. 085713153772 HP/WA No. 085713153772

J. Rekening Penerimaan Bantuan

Dalam hal bantuan disampaikan dalam bentuk dana, mohon kiranya dapat disampaikan
dengan cara transfer kepada:

Nama Bank : BRI

Cabang : Unit Sultan Fatah Demak

NomorRekening : 5885-01-021568-53-5

Atas Nama : Forum Komunikasi Santri

K. Penutup
Demikian proposal permohonan bantuan penanganan Covid-19 di Provinsi Jawa Tengah
ini kami buat. Besar harapan kami bahwa Bank Indonesia dapat berpartisipasi dalam
pelaksanaan kegiatan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Demak, 14 April 2020

Ketua, Sekretaris,

( Shofiyul Arif ) ( Mustaqim )

Lampiran 01

Susunan Pengurus Lembaga/Yayasan/Kelompok Forum Komunikasi Santri

Ketua : Shofiyul Arif

Sekretaris : Mustaqim

Bendahara : Agus Salim

Seksi I : 1. Idul Munir

: 2. Kusmiati Luluk

: 3. Sa’id Riyiqul Amin

Seksi II : 1. Sunipan

: 2. Asroru Maula

: 3. Maulia Aliman

Seksi III : 1. Muadhom

: 2. Chomisatun Lilik

: 3. Asrofi

Seksi IV : 1. Subro

: 2. Agong Irwanto

: 3. M. Choirul Anwar

Demak, 13 April 2020

Ketua, Sekretaris,

( Shofiyul Arif ) ( Mustaqim )

Lampiran 02
 Rencana Anggaran dan Biaya

Bantuan Penanganan Covid-19 di Provinsi Jawa Tengah

Jenis Barang Jumlah Satuan Harga Total

Sarana Kesehatan

Masker non medis 100 pcs Rp 75.000 Rp 7.500.000

Hand sanitizer 800 Botol Rp 20.000 Rp 1.600.000

Sabun antiseptik 50 liter Rp 120.000 Rp 6.000.000

Vitamin 800 tablet Rp30.000 Rp 2.400.000

Total Rp 17.500.000

Sembako

Beras 4000 kg Rp 10.000 Rp 40.000.000

Mie instan 160 dus Rp 120.000 Rp 19.200.000

Gula pasir 800 kg Rp 20.000 Rp 16.000.000

Telur 800 kg Rp 30.000 Rp 24.000.000

Susu full cream (800 gr) 800 Kaleng/Kotak Rp 15.000 Rp 12.000.000

Total Rp 128.700.000

Total bantuan per orang Rp 160.875

Total kebutuhan (800 orang penerima manfaat) Rp 128.700.000

LEGALITAS PERKUMPULAN FORUM KOMUNIKASI SANTRI

Forum Komunikasi Santri di hadapan Notaris Siti Nur Azizah, SH. MKN. pada tanggal 02
November 2015 dan mendapat Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia
melalui Surat Keputusan Nomor : No. AHU-0012838.AH.01.07. TAHUN 2015, Tanggal 02
November 2015.
Data Legalitas lainnya :

NPWP : 93.725.791.3.515.000

:
Rekening BRI : 5885-01-021588-53-5