PEMERINTAH KABUPATEN

CIANJUR

KECAMATAN NARINGGUL
Sekretariat : Jalan Raya Naringgul Nomor 01 Tlp. 0263 - 367001

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini Camat Kecamatan Naringgul :

Nama

: H. E. SULAEMAN,SH.MH

NIP

: 195803021982041001

Jabatan

: Camat Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur

Memeberikan rekomendasi kepada :

Nama

: _____________________________________________

NIK

: _____________________________________________

Jabatan

: _____________________________________________

Untuk menyelenggarakan pelayanan Praktik Kebidanan di lingkungan wilayah

kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,_________________201
Kepala Kecamatan Naringgul

H. E. SULAEMAN,SH.MH
NIP . 195803021982041001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS NARINGGUL
Jln. Raya Naringgul Km. 04 Kode Pos 43274

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: IJUH SUGANDI,A.Md.Kep.

NIP

: 19730920 199803 1 004

Jabatan

: Kepala Puskesmas Naringgul

Alamat

: ____________________________________________

Dengan ini memberikan rekomendasi Kepada :

Nama

: _____________________________________________

NIK

: _____________________________________________

Alamat Rumah

: _____________________________________________

Alamat Praktik

: _____________________________________________

Menyatakan tidak keberatan untuk memberikan pelayanan kebidanan di luar jam kerja
bagi wilayah kerja Puskesmas Naringgul oleh yang bersangkutan sepanjang sesuai
dengan kewenangan dan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor.

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang penyelenggaraan Praktik Bidan.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan sebagai dasar memenuhi persyaratan
pengajuan Surat izin Praktik Bidan Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.

Cianjur,__________________201
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep.
NIP : 19730920 199803 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS NARINGGUL
Jln. Raya Naringgul Km. 04 Kode Pos 43274

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: _____________________________________________

Alamat Rumah

: _____________________________________________

Alamat Praktik

: _____________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya akan melaporkan hasil pelayanan KIA kepada

Puskesmas Naringgul setiap bulannya.
Demikian saya buat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Cianjur,______________________201

Kepala Puskesmas

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep.
NIP : 19730920 199803 1 004

Yang membuat Pernyataan

____________________________
NIP/NRPTT :