Di Susun Oleh :

Nama Kelompok : WUB “SEKAR SARI”

ALAMAT : DUSUN SAN BARO
DESA : BENTEK
KECAMATAN : GANGGA
KABUPATEN : LOMBOK UTARA
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

TAHUN 2019
 KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)
“SEKAR SARI”
DUSUN SAN BARO DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun San Baro Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

Kepada
Yth. BUPATI LOMBOK UTARA
di-
Tanjung

SURAT PENGANTAR
Nomor : 01/WUB.SS/SB/II/2019

No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permohonan Bantuan Dana 1 Exemplar Dikirim dengan hormat, untuk

Pengembangan WUB “SEKAR Dapat direalisasikan.
SARI” Dusun San Baro Desa Bentek
Kecamatan Gangga KLU.

Dusun San Baro, 28 Februari 2019 M

23 Jumadil Akhir 1440 H
Ketua Sekretaris,

= HERLINA EFENDI= = SITI ARTATIK=

Regno : Regno :
Tanggal : _________________ Tanggal : __________________
PJS. KEPALA DESA BENTEK KEPALA DUSUN SAN BARO

= .HATTARUDDIN, S.ADM .= = SURAHMAN=

NIP. 19621231 198602 1 092
 KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)
“SEKAR SARI”
DUSUN SAN BARO DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun San Baro Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

San Baro, 28 Februari 2019 M

23 Jumadil Akhir 1440 H

Nomor : 01/WUB-SS/SB/II/2019
Lamp. :- Kepada
Hal : Permohonan Bantuan Dana Yth. BUPATI LOMBOK UTARA
WUB
di-
Tanjung
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Homat,
Sehubungan dengan adanya Program Pengembangan Usaha Masyarakat wilayah
pedesaan dalam bentuk Wira Usaha Baru (WUB) di Kabupaten Lombok Utara,
bersama ini kami dari Pengurus WUB “SEKAR SARI” bermaksud mengajukan
permohonan bantuan dana kepada Bapak untuk menunjang pelaksanaan Program
yang dimaksud.
Adapun kegiatan usaha yang dikembangkan dalam Wira Usaha Baru berupa
Pengembangan Usaha Pengolahan dan Pembuatan Berbagai Jenis Kue dengan
jumlah anggaran yang dibutuhkan sebesar Rp. 76.350.000,- ( Tujuh Puluh Enam
Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami Lampirkan
1. Permohonan Dana
2. Latar Belakang Proposal
3. Foto Copy KTP
4. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menerima Bantuan Sosial WUB
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
6. Susunan Pengurus Wira Usaha Baru (WUB)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, semoga Bapak berkenan
mempertimbangkan dan mengabulkan Usaha kelompok kami.
Atas bantuan dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alikum Wr. Wb.

Ketua Sekretaris,

= HERLINA EFENDI= = SITI ARTATIK=

MENGETAHUI :
Regno : Regno :
Tanggal : _________________ Tanggal : __________________
KEPALA DESA BENTEK KEPALA DUSUN SAN BARO

= .HATTARUDDIN, S.ADM .= = SURAHMAN=

NIP. 19621231 198602 1 092

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)

 “SEKAR SARI”
DUSUN SAN BARO DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun San Baro Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

A. Latar Belakang
Dalam rangka pemberdayaan kelompok atau persatuan masyarakat di Tingkat Desa
maupun Dusun saat ini diperlukan berbagai upaya antara lain, meningkatkan
pemberdayaan persatuan kerakyatan melalui kelompok Wira Usaha Baru atau lembaga
lain sebagai gerakan persatuan yang mempunyai peran yang sangat penting, baik
dalam pembangunan Ekonomi Daerah maupun Nasional dalam penyediaan barang dan
jasa kepada masyarakat.
Kelompok Wira Usaha Baru Dusun San Baro, Desa Bentek, Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara sebagai salah satu Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ),
mencoba untuk ikut ambil bagian dari proses pembangunan ekonomi yang sedang
dilaksanakan oleh Kelompok Wira Usaha Baru “Sekar Sari” Dusun San Baro, Desa
Bentek, Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara. Didalam memajukan usaha
tersebut ada hal-hal yang menjadi kendala terutama karena dengan keterbatasan dana
yang di miliki sebagai modal usaha, terkait dengan hal itu untuk mengatasi
permasalahan dana tersebut, dengan ini kami mohon untuk dapat diberikan Bantuan
Dana Sosial sebagai Modal Usaha.

B. Manfaat dan Tujuan

Adapun tujuan yang ingin dicapai adalah :
1. Terpenuhinya kebutuhan ekonomi masyarakat setempat.
2. Meningkatkan pendapatan dan tarap hidup serta kesejahtraan anggota kelompok.
3. Meningkatkan hubungan silaturrahmi antar anggota kelompok.

C. Tempat Kegiatan
Tempat kegiatan dari kelompok ini yaitu di Dusun San Baro Desa Bentek Kecamatan
Gangga Kabupaten Lombok Utara.
D. Rencana Kegiatan
Dapat meningkatkan produktifitas dan kreatifitas usaha sehingga produk usaha yang di
hasilkan bisa laku di pasaran.
Dapat meningkatkan peran serta masyarakat dalam mengurangi pengangguran dan
kemiskinan Membentuk kelompok Usaha Simpan Pinjam Kalau IKS nya banyak
E. Penutup
Kelompok Wirausaha Baru ( WUB ) merupakan program pemerintah yang sangat
bermanfaat sekali bagi masyarakat yang tarap hidupnya di bawah garis kemiskinan
dan yang mempuyai usaha yang Modalnya pas-pasan dengan adanya program ini
harapan kami bisa menambah modal usaha agar kesejahteraan sosial sesuai dengan
amanat Undang-Undang Dasar bisa terlaksana dengan maksimal. semoga apa yang
kami laksanakan ini mendapat respon dari pemerintah dan di ridhoi oleh Allah SWT
Amin.
Demikain proposal ini kami buat atas keputusan bersama anggota kelompok dan atas
perhatain serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
 FORMOLIR PENDAFTARAN CALON PENERIMA
BANTUAN SOSIAL WIRA USAHA BARU

USULAN KELOMPOK
1. Identitas Kelompok:
Nama Kelompok WUB
Jumlah Anggota Kelompok
Bidang Usaha
Jenis Usaha
Alamat Kelompok
Besar Dana yang diusulkan
Terbilang
: SEKAR SARI
: 10 Orang
: UEP ( Usaha Ekonomi Produktif )
: Pengolahan dan Pembuatan Kue
: Dusun San Baro Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara
: Rp. 76.350.000,-
: Tujuh Puluh Enam Juta Tiga Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah

2. Data Anggota Kelompok :

NO NAMA ANGGOTA UMUR L/P ALAMAT/NO.HP JABATAN

1. HERLINA EFENDI 39 Thn P DUSUN SAN BARO KETUA

2. SITI ARTATIK 37 Thn P DUSUN SAN BARO SEKRETARIS

3. ASMIATI 45 Thn P DUSUN SAN BARO BENDAHARA

4. RAHTIP 50 Thn P DUSUN SAN BARO ANGGOTA

5 NASIRAH 49 Thn P DUSUN SAN BARO ANGGOTA

6. DIAN SURIATI 42 Thn P DUSUN SAN BARO ANGGOTA

7. INAQ SEKAR 57 Thn P DUSUN SAN BARO ANGGOTA

8. NUSNIM 44 Thn P DUSUN SAN BARO ANGGOTA

9. IRNIM 46 Thn P DUSUN SAN BARO ANGGOTA

10. SUMIATI 39 Thn P DUSUN SAN BARO ANGGOTA

Pengusul /Ketua Kelompok

= HERLINA EFENDI=
Mengetahui ;
KEPALA DESA BENTEK

= .HATTARUDDIN, S.ADM .=
NIP. 19621231 198602 1 092
 SURAT PERNYATAAN
JENIS DAN DOMISILI USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Bentek Menyatakan bahwa yang
namanya tersebut di bawah ini :
Nama : HERLINA EFENDI
Umur : 39 Tahun
Alamat Tempat Tinggal : Dusun San Baro Desa Bentek Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara
Nama Kelompok : WUB “SEKAR SARI”
Memang benar memiliki bidang usaha UEP ( Usaha Ekonomi Produktif ) dan Jenis
usahanya Pengolahan dan Pembuatan Kue yang berdomisili di RT/RW 001/- Dusun San Baro
Desa Bentek Kec. Gangga Kab.Lombok Utara.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Regno : / /Kesra/2019
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK

= .HATTARUDDIN, S.ADM .=
NIP. 19621231 198602 1 092
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENERIMA
BANTUAN SOSIAL WIRAUSAH BARU

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Kelompok Wirausaha Baru :

Nama : HERLINA EFENDI
Umur : 39 Tahun
Alamat Tempat Tinggal : Dusun San Baro Desa Bentek Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara
Nama Kelompok : WUB “SEKAR SARI”
Menyatakan bahwa kami tidak pernah menerima bantuan sosial Wira Usaha Baru
dari instansi manapun. Jika terbukti pernah menerima bantuan sosial sejenis, maka kami siap
mengembalikan bantuan tersebut ke kas daerah, menerima dan memegang sangsi sesuai
peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan/

Ketua Kelompok

Materai 6000

= HERLINA EFENDI =
 TANDA TERIMA
PENDAFTARAN BANTUAN SOSIAL WIRAUSAHA BARU

Nama Individu/Ketua Kelompok : HERLINA EFENDI

Nama Kelompok : WUB “SEKAR SARI”
Bidang Usaha : Usaha Ekonomi Produktif
Jenis Usaha : Pengolahan dan Pembuatan Kue
Alamat/Domisili Usaha : Dusun San Baro Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara
Nomor Hp :

Dusun San Baro, ……………. 2019

Petugas penerima

= HERLINA EFENDI =
 FORMULIR EVALUASI ( VERIFIKASI ) LAPANGAN

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU ( WUB )

Nama Individu/ Ketua Kelompok : HERLINA EFENDI

Nama Kelompok : WUB “SEKAR SARI”
Alamat/Domisili Usaha : Dusun San Baro Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara
Nomor Hp :

NO URAIAN PENILAIAN KETERANGAN

1. Ada/Tidak Usaha ADA
2. Ada/ Tidak ada kelompok ADA
3. Kebenaran Domisili BENAR
4. Keberadaan struktur organisasi ADA
kelompok
5. Hubungan Kekerabatan antar TIDAK DALAM SATU
anggota/bukan dalam satu keluarga KELUARGA
inti ( ayah/ibu/anak )
6. Tidak Rangkap keanggotaan pada TIDAK RANGKAP
kelompok lain/tidak pernah ANGGOTA DAN TIDAK
menerima bantuan social lain PERNAH DAPAT
BANTUAN LAINNYA
7. Ada Anggota yang TIDAK ADA
pindah/meninggal/keluar
negeri/sakit/ tidak
8. Kelengkapan Persyaratan BELUM LENGKAP
administrasi ( pembukuan )

Mengetahui Dusun San Baro, …………….. 2019

Kepala Dusun Dusun San Baro Evaluator/ Pendamping

= .SURAHMAN.= = FENDI BRAJA MUSTI=

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)

 “SEKAR SARI”
DUSUN SAN BARO DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun San Baro Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

SUSUNAN PENGURUS WIRA USAHA BARU

“SEKAR SARI”
DUSUN SAN BARO DESA BENTEK KECAMATAN GANGGA
KABUPATEN LOMBOK UTARA

KETUA : HERLINA EFENDI

SEKRETARIS : SITI ARTATIK
BENDAHARA : ASMIATI

ANGGOTA – ANGGOTA
1. RAHTIP
2. NASIRAH
3. DIAN SURIATI
4. INAQ SEKAR
5. NUSNIM
6. IRNIM
7. SUMIATI

Ketua Dusun San Baro, 28 Februari 2019

Sekretaris,

= HERLINA EFENDI= = SITI ARTATIK=

 KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)
“SEKAR SARI”
DUSUN SAN BARO DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun San Baro Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU ( WUB ) “ SEKAR SARI “
DUSUN SAN BARO DESA BENTEK KECAMATAN GANGGA
KABUPATEN LOMBOK UTARA

KEBUTUHAN
NO URAIAN VOLUME
ANGGARAN
1. Dispenser Merk Miyako 10 Unit @ Rp. 135.000,- Rp. 1.350.000,-
2. Blender Kenwood FPP 230 10 Unit @ Rp. 1.900.000,- Rp. 19.000.000,-

3. Mesin Parut 10 Unit @ Rp. 350.000,- Rp. 3.500.000,-

4. Microwave Modena 10 Unit @ Rp. 3.000.000,- Rp. 30.000.000,-

5. Mixer Philips Hr 1538 10 Unit @ Rp. 850.000,- Rp. 8.500.000,-

6. Teflon Baking Pan 28 Cm 10 Unit @ Rp. 500.000,- Rp. 5.000.000,-

Kompor Gas 31A JUMBO 10 Unit @ Rp. 450.000,-

7. LOW PRESSURE 1 Rp. 4.500.000,-
TUNGKU SLV
8. Cetakan Kue Buble Wrap 10 Set @ Rp. 200.000,- Rp. 2.000.000,-

Alat Pres/Perekat Kemasan 10 Unit @ Rp. 250.000,-

9. Plastik Merk Q2 Impulse Rp. 2.500.000,-
Sealer 8300
TOTAL Rp.76.350.000,-

Ketua Dusun San Baro, ………………..2019

Sekretaris,

= HERLINA EFENDI= = SITI ARTATIK=

 WIRA USAHA MUDA BARU
DUSUN ………………………………… DESA ………………………………
KECAMATAN ………………………... KABUPATEN LOMBOK UTARA
Lombok Utara, ………………..2019

Nama : ………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………..
Alamat
Dusun : …………………………………………………………………
Desa : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………………………

Pelaku Usaha

(……………………………..…..)

Mengetahui
Kepala Dusun ………………………

(……………………………..…..)
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
KELOMPOK WIRAUSAHA BARU
“SEKAR SARI”
DUSUN SAN BARO DESA BENTEK KECAMATAN GANGGA KLU

Pada Hari ini Minggu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di Rumah Herlina Efendi Dusun San Baro Desa Bentek Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara, telah diadakan rapat pembentukan Kelompok Wirausaha Baru
“SEKAR SARI”. Rapat dihadiri oleh semua anggota untuk mencari mufakat. Dalam mufakat
berhasil membentuk formatur yang diberikan mandat untuk melaksanakan tugas sebagaimana
mestinya, formatur terdiri dari :
1. Ketua : HERLINA EFENDI
2. Sekretaris : SITI ARTATIK
3. Bendahara : ASMIATI
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dusun San Baro, 24 Februari 2019

Mengetahui :
Pjs. Kepala Desa Bentek, Ketua Kelompok Wirausaha Baru
SEKAR SARI,

HATTARUDDIN, S.ADM HERLINA EFENDI

NIP. 19621231 198602 1 092
 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK WIRAUSAHA BARU

NO NAMA NO. HP TANDA TANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

San Baro, 24 Februari 2019

Mengetahui :
Pjs. Kepala Desa Bentek,

HATTARUDDIN, S.Adm
NIP. 19621231 198602 1 092