Proposal WUB Peta Rizki Todo

Di Susun Oleh :
Nama Kelompok : WUB “PETA RIZKI”

ALAMAT : DUSUN TODO
DESA : BENTEK
KECAMATAN : GANGGA
KABUPATEN : LOMBOK UTARA
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2017
KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)
“PETA RIZKI”
DUSUN TODO DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. Raya Bentek Dusun Todo Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU
Kepada
Yth. BUPATI LOMBOK UTARA
di-
Tanjung
SURAT PENGANTAR
Nomor : 01/WUB. PR/TD/X/2017
No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan
1. Permohonan Bantuan Dana 1 Exemplar Dikirim dengan hormat, untuk

Pengembangan WUB “PETA Dapat direalisasikan.
RIZKI” Dusun Todo Desa Bentek
Kecamatan Gangga KLU.
Todo, ……………… 2017 M

…..………….. 1439 H
Ketua Sekretaris,
= WINDRI WIDASTI NINGSIH= = KIKI APRIANTI=
Regno : Regno :
Tanggal : _________________ Tanggal : __________________
KEPALA DESA BENTEK KEPALA DUSUN TODO
= .WARNA WIJAYA .= = …………………. .=

Regno :
Tanggal : __________________
CAMAT GANGGA,
=. AHMAD SUHADI, S.Sos .=

NIP : 19620315 198503 1 015
“PETA RIZKI”
Todo, ………………2017 M
…………. 1439 H
Nomor : 01/WUB_PR/TD/X/2017
Lamp. :- Kepada
Hal : Permohonan Bantuan Dana Yth. BUPATI LOMBOK UTARA
WUB
Di-
Tanjung
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Homat,
Sehubungan dengan adanya Program Pengembangan Usaha Masyarakat Miskin
wilayah pedesaan dalam bentuk Wira Usaha Baru (WUB) di Kabupaten Lombok
Utara, bersama ini kami dari Pengurus WUB “PETA RIZKI” bermaksud
mengajukan permohonan bantuan dana kepada Bapak untuk menunjang
pelaksanaan Program yang dimaksud.
Adapun kegiatan usaha yang dikembangkan dalam Wira Usaha Baru berupa
Pengembangan Usaha Dagang, Bakulan dan Jasa dengan jumlah anggaran yang
dibutuhkan sebesar Rp. 30. 000.000,- ( Tiga Puluh Juta Rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami Lampirkan
1. Permohonan Dana
2. Latar Belakang Proposal
3. Foto Copy KTP dan KK
4. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menerima Bantuan Sosial WUB
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
6. Susunan Pengurus Wira Usaha Baru (WUB)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, semoga Bapak berkenan
mempertimbangkan dan mengabulkan Usaha kelompok kami.
Atas bantuan dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alikum Wr. Wb.
Ketua Sekretaris,

MENGETAHUI :
Regno : Regno :
Tanggal : _________________ Tanggal : __________________
KEPALA DESA BENTEK KEPALA DUSUN TODO
= .WARNA WIJAYA .= = …………………...=

“PETA RIZKI”
A. Latar Belakang
Dalam rangka pemberdayaan kelompok atau persatuan masyarakat di Tingkat Desa
maupun Dusun saat ini diperlukan berbagai upaya antara lain, meningkatkan
pemberdayaan persatuan kerakyatan melalui kelompok Wirausaha Baru atau lembaga
lain sebagai gerakan persatuan yang mempunyai peran yang sangat penting, baik
dalam pembangunan Ekonomi Daerah maupun Nasional dalam penyediaan barang dan
jasa kepada masyarakat.
Kelompok Wirausaha Baru Dusun Todo, Desa Bentek, Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara sebagai salah satu Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ),
mencoba untuk ikut ambil bagian dari proses pembangunan ekonomi yang sedang
dilaksanakan oleh Kelompok Wira Usaha Baru “Peta Rizki” Dusun Todo Desa
Bentek Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Utara. Didalam memajukan usaha
tersebut ada hal-hal yang menjadi kendala terutama karena dengan keterbatasan dana
yang di miliki sebagai modal usaha, terkait dengan hal itu untuk mengatasi
permasalahan dana tersebut, dengan ini kami mohon untuk dapat diberikan Bantuan
Dana Sosial sebagai Modal Usaha.
B. Manfaat dan Tujuan

Adapun tujuan yang ingin dicapai adalah :
1. Terpenuhinya kebutuhan ekonomi masyarakat setempat.
2. Meningkatkan pendapatan dan tarap hidup serta kesejahtraan anggota kelompok.
3. Meningkatkan hubungan silaturrahmi antar anggota kelompok.
C. Tempat Kegiatan
Tempat kegiatan dari kelompok ini yaitu di Dusun Todo Desa Bentek Kecamatan
Gangga Kabupaten Lombok Utara.
D. Rencana Kegiatan
Dapat meningkatkan produktifitas dan kreatifitas usaha sehingga produk usaha yang di
hasilkan bisa laku di pasaran.
Dapat meningkatkan peran serta masyarakat dalam mengurangi pengangguran dan
kemiskinan Membentuk kelompok Usaha Simpan Pinjam Kalau IKS nya banyak
E. Penutup
Kelompok Wirausaha Baru ( WUB ) merupakan program pemerintah yang sangat
bermanfaat sekali bagi masyarakat yang tarap hidupnya di bawah garis kemiskinan
dan yang mempuyai usaha yang Modalnya pas-pasan dengan adanya program ini
harapan kami bisa menambah modal usaha agar kesejahteraan sosial sesuai dengan
amanat Undang-Undang Dasar bisa terlaksana dengan maksimal. semoga apa yang
kami laksanakan ini mendapat respon dari pemerintah dan di ridhoi oleh Allah SWT
Amin.
Demikain proposal ini kami buat atas keputusan bersama anggota kelompok dan atas
perhatain serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
FORMOLIR PENDAFTARAN CALON PENERIMA
BANTUAN SOSIAL WIRA USAHA BARU
USULAN KELOMPOK
1. Identitas Kelompok:
Nama Kelompok WUB : PETA RIZKI
Jumlah Anggota Kelompok : 10 Orang
Bidang Usaha : UEP ( Usaha Ekonomi Produktif )
Jenis Usaha : Dagang dan Jasa
Alamat Kelompok : Dusun Todo Desa Bentek Kec. Gangga Kab.Lombok
Utara
Besar Dana yang diusulkan : Rp. 30.000.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah
2. Data Anggota Kelompok :

NO NAMA ANGGOTA UMUR L/P ALAMAT/NO.HP JABATAN
WINDRI WIDASTI
1. 27 Thn P DUSUN TODO KETUA
NINGSIH
2. KIKI APRIANTI 22 Thn P DUSUN TODO SEKRETARIS
3. MURNIAH 40 Thn P DUSUN TODO BENDAHARA
4. KERNI 45 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA
5 SARSIP 60 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA
6. RIKANEP 51 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA
7. SAHNEP 64 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA
8. SRIASIH 42 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA
I. JUNIATUN P DUSUN TODO ANGGOTA

9. 46 Thn
HASANAH
10. ROHANI 40 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA
Pengusul /Ketua Kelompok
= WINDRI WIDASTI NINGSIH=

Mengetahui ;
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
JENIS DAN DOMISILI USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Bentek Menyatakan bahwa yang
namanya tersebut di bawah ini :
Nama : WINDRI WIDASTI NINGSIH
Umur : 27 Tahun
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Todo Desa Bentek Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara
Memang benar memiliki bidang usaha UEP ( Usaha Ekonomi Produktif ) dan Jenis
usahanya Pedagang Kain yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Regno : / /Kesra/2017
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
Nama : KIKI APRIANTI
Umur : 22 Tahun
usahanya Pedagang Kain yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara.
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
Nama : MURNIAH
Umur : 40 Tahun
usahanya Jual Beli Madu yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara.
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
Nama : KERNI
Umur : 45 Tahun
usahanya Pedagang Bakulan yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec.
Gangga Kab.Lombok Utara.
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
Nama : SARSIP
Umur : 60 Tahun
usahanya Pedagang Kue yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara.
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
Nama : RIKANEP
Umur : 51 Tahun
usahanya Pedagang Bakulan yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec.
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
Nama : SAHNEP
Umur : 64 Tahun
usahanya Pedagang Keliling yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec.
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
Nama : SRIASIH
Umur : 42 Tahun
usahanya Pengrajin Tusuk Sate yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec.
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
Nama : INAQ JUNIATUN HASANAH
Umur : 46 Tahun
usahanya Kerajinan Atep Bobok yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec.
Gangga Kab. Lombok Utara.
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN
Nama : ROHANI
Umur : 40 Tahun
usahanya Pengrajin Tusuk Sate yang berdomisili di RT/RW Dusun Todo Desa Bentek Kec.
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK
= .WARNA WIJAYA .=
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENERIMA
BANTUAN SOSIAL WIRAUSAH BARU
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : WINDRI WIDASTI NINGSIH
Umur : 27 Tahun
Alamat Tempat Tinggal : DUSUN TODO Desa Bentek Kecamatan Gangga
Menyatakan bahwa kami tidak pernah menerima bantuan sosial Wira Usaha Baru
dari instansi manapun. Jika terbukti pernah menerima bantuan sosial sejenis, maka kami siap
mengembalikan bantuan tersebut ke kas daerah, menerima dan memegang sangsi sesuai
peraturan yang berlaku.
Yang Membuat Pernyataan/

Ketua Kelompok
Materai 6000
= WINDRI WIDASTI NINGSIH =

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENERIMA
BANTUAN SOSIAL WIRAUSAH BARU
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KIKI APRIANTI
Umur : 22 Tahun
Menyatakan bahwa kami tidak pernah menerima bantuan sosial Wira Usaha Baru
dari instansi manapun. Jika terbukti pernah menerima bantuan sosial sejenis, maka kami siap
mengembalikan bantuan tersebut ke kas daerah, menerima dan memegang sangsi sesuai
peraturan yang berlaku.
Yang Membuat Pernyataan,
= KIKI APRIANTI =
TANDA TERIMA
PENDAFTARAN BANTUAN SOSIAL WIRAUSAHA BARU
Nama Individu/Ketua Kelompok : WINDRI WIDASTI NINGSIH

Bidang Usaha : Usaha Ekonomi Produktif
Jenis Usaha : Usaha Dagang dan Jasa
Alamat/Domisili Usaha : Dusun Todo Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara
Nomor Hp : 0823 3917 5716
Todo, ……………. 2017

Petugas penerima
= WINDRI WIDASTI NINGSIH =

FORMULIR EVALUASI ( VERIFIKASI ) LAPANGAN
KELOMPOK WIRAUSAHA BARU ( WUB )
Nama Individu/ Ketua Kelompok : WINDRI WIDASTI NINGSIH

Nama Kelompok : PETA RIZKI
Alamat/Domisili Usaha : Dusun Todo Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara
Nomor Hp : 0823 3917 5716
NO URAIAN PENILAIAN KETERANGAN

1. Ada/Tidak Usaha ADA
2. Ada/ Tidak ada kelompok ADA
3. Kebenaran Domisili BENAR
4. Keberadaan struktur organisasi ADA
kelompok
5. Hubungan Kekerabatan antar TIDAK DALAM SATU
anggota/bukan dalam satu keluarga KELUARGA
inti ( ayah/ibu/anak )
6. Tidak Rangkap keanggotaan pada TIDAK RANGKAP
kelompok lain/tidak pernah ANGGOTA DAN TIDAK
menerima bantuan social lain PERNAH DAPAT
BANTUAN LAINNYA
7. Ada Anggota yang TIDAK ADA
pindah/meninggal/keluar
negeri/sakit/ tidak
8. Kelengkapan Persyaratan BELUM LENGKAP
administrasi ( pembukuan )
Mengetahui Todo, …………….. 2017

Kepala Dusun Todo Evaluator/ Pendamping
= ........................= = ……………………….=
“PETA RIZKI”
Sekretariat : Jl. Raya Bentek DUSUN TODO Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU
SUSUNAN PENGURUS WIRA USAHA BARU

“PETA RIZKI”
DUSUN TODO DESA BENTEK KECAMATAN GANGGA
KABUPATEN LOMBOK UTARA
KETUA : WINDRI WIDASTI NINGSIH

SEKRETARIS : KIKI APRIANTI
BENDAHARA : NURNAWATI
ANGGOTA – ANGGOTA
1. ASMAWANTI
2. DENDA MAULINA
3. MURJENAH
4. SURIANI
5. JANIAH
6. DENDA TINA NINGSIH
7. KIKI APRIANTI
Ketua Todo, 23 Agustus 2017

Sekretaris,

“PETA RIZKI”
Sekretariat : Jl. Raya Bentek DUSUN TODO Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU ( WUB ) “ PETA RIZKI “
DUSUN TODO DESA BENTEK KECAMATAN GANGGA
KABUPATEN LOMBOK UTARA
KEBUTUHAN
NO NAMA ANGGOTA JENIS USAHA
ANGGARAN
WINDRI WIDASTI
1. PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,-
NINGSIH
2. KIKI APRIANTI JASA LAUNDRY Rp. 3.000.000,
3. NURNAWATI PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,
4. ASMAWANTI PEDAGANG KELILING Rp. 3.000.000,
5 DENDA MAULINA JASA LAUNDRY Rp. 3.000.000,
6. MURJENAH PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,
7. SURIANI PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,
8. JANIAH PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,
9. DENDA TINA NINGSIH PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,
10. KIKI APRIANTI PENJAHIT Rp. 3.000.000,
TOTAL Rp. 30.000.000,-
Ketua Todo, 23 Agustus 2017

Sekretaris,

WIRA USAHA MUDA BARU
DUSUN ………………………………… DESA ………………………………
KECAMATAN ………………………... KABUPATEN LOMBOK UTARA
Lombok Utara, 23 Agustus 2017
Nama : ………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………..
Alamat
Dusun : …………………………………………………………………
Desa : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………………………
Pelaku Usaha
(……………………………..…..)
Mengetahui
Kepala Dusun ………………………
(……………………………..…..)
JANIAH NURNAWATI ASMAWANTI
SERIANTI INDERSIP SURIANI
MURJENAH DENDA TINA NINGSIH SABRIANTI MUSTIKA

Proposal WUB Peta Rizki Todo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal WUB Peta Rizki Todo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Di Susun Oleh :

Nama Kelompok : WUB “PETA RIZKI”

No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permohonan Bantuan Dana 1 Exemplar Dikirim dengan hormat, untuk

Todo, ……………… 2017 M

= WINDRI WIDASTI NINGSIH= = KIKI APRIANTI=

= .WARNA WIJAYA .= = …………………. .=

=. AHMAD SUHADI, S.Sos .=

= WINDRI WIDASTI NINGSIH= = KIKI APRIANTI=

= .WARNA WIJAYA .= = …………………...=

B. Manfaat dan Tujuan

2. Data Anggota Kelompok :

3. MURNIAH 40 Thn P DUSUN TODO BENDAHARA

4. KERNI 45 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA

5 SARSIP 60 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA

6. RIKANEP 51 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA

7. SAHNEP 64 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA

8. SRIASIH 42 Thn P DUSUN TODO ANGGOTA

I. JUNIATUN P DUSUN TODO ANGGOTA

Pengusul /Ketua Kelompok

= WINDRI WIDASTI NINGSIH=

Yang bertandatangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan/

= WINDRI WIDASTI NINGSIH =

Yang bertandatangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan,

Nama Individu/Ketua Kelompok : WINDRI WIDASTI NINGSIH

Todo, ……………. 2017

= WINDRI WIDASTI NINGSIH =

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU ( WUB )

Nama Individu/ Ketua Kelompok : WINDRI WIDASTI NINGSIH

NO URAIAN PENILAIAN KETERANGAN

Mengetahui Todo, …………….. 2017

SUSUNAN PENGURUS WIRA USAHA BARU

KETUA : WINDRI WIDASTI NINGSIH

Ketua Todo, 23 Agustus 2017

= WINDRI WIDASTI NINGSIH= = KIKI APRIANTI=

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

3. NURNAWATI PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,

4. ASMAWANTI PEDAGANG KELILING Rp. 3.000.000,

5 DENDA MAULINA JASA LAUNDRY Rp. 3.000.000,

6. MURJENAH PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,

7. SURIANI PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,

8. JANIAH PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,

9. DENDA TINA NINGSIH PEDAGANG SEMBAKO Rp. 3.000.000,

10. KIKI APRIANTI PENJAHIT Rp. 3.000.000,

TOTAL Rp. 30.000.000,-

Ketua Todo, 23 Agustus 2017

= WINDRI WIDASTI NINGSIH= = KIKI APRIANTI=

SERIANTI INDERSIP SURIANI

MURJENAH DENDA TINA NINGSIH SABRIANTI MUSTIKA

Anda mungkin juga menyukai