PROPOSAL

PENGEMPON DADIA
PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA BENCULUK

BANJAR DINAS GERIA

DESA BANYUPOH
KECAMATAN GEROKGAK
KABUPATEN BULELENG
 PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA BENCULUK
Banjar Dinas Geria , Desa Banyupoh , Kec.Gerokgak Kab. Buleleng

Banyupoh, 14 Maret 2018

Nomor : 01/PDPGTKAB/III/2018 Kepada :
Lamp : 1 (satu) gabungan Yth. Bapak Gubernur Bali
Perihal : Mohon Bantuan Dana di
Denpasar

“Om Swasti Astu”

Atas Asung Kerta Wara Nugraha Ida Sanghyang Widhi Wasa dapat kami
sampaikan bahwa sesuai dengan hasil musyawarah mufakat karma pengempon
bersama pengurus dalam rangka mewujudkan pembangunan Dadia Pasek Gelgel
Tegeh Kori Arya Benculuk, Banjar Dinas Geria, Desa Banyupoh, Kecamatan
Gerokgak, Kabupaten Buleleng, berupa pembangunan Pelinggih sebagai tempat
kegiatan melaksanakan pembuatan upakara saat piodalan. Sehubungan dengan
hal tersebut, kami pengempon mohon mbantuan kepada Bapak Gubernur Bali,
guna dapat meringankan beban masyarakat dalam melaksanakan kegiatan
pembangunan tersebut. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini
kami lampirkan ;
1. Latar belakang, maksud dan tujuan. Waktu pelaksanaan ;
2. Struktur Kepengurusan Dadia Pasek Gelgel Tegeh Kori Arya Benculuk ;
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
4. Foto copy KTP Kelian pengempon, sekretaris dan bendahara ;
5. Foto copy No. rekening Bank.
Demikian proposal ini kami ajukan kepada bapak dengan harapan dapat
mengabulkan sebagaimana harapan kami, atas perhatian serta bangtuan kami
ucapkan terimakasih.
“Om Shanti, Shanti, Shanti om”
Kelian Pengempon Sekretaris

Gede Mangku Sukadana Putu Semara Dana

Mengetahui
Perbekel Desa Banyupoh

Ketut Bijaksana
 PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA BENCULUK
Banjar Dinas Geria , Desa Banyupoh , Kec.Gerokgak Kab. Buleleng

1. LATAR BELAKANG
Kebudayaan merupakan salah satu kegiatan yang dapat menikmati kualitas
sumber daya masyarakat serta memiliki daya saling unggul dalam
perkembangan di era globalisasi ini. Pengempon Dadia Pasek Gelgel Tegeh Kori
Arya Benculuk, Banjar Dinas Geria, Desa Banyupoh, Kecamatan Gerokgak,
Kabupaten Buleleng, merupakan wadah yang sangat peduli terhadap mutu dan
kebudayaan diharpak melalui pembangunan Pelinggih Dadia Pasek Gelgel
Tegeh Kori Arya Benculuk ini dapat efek yang positif guna meningkatkan
kesejahteraan serta mutu masyarakat khususnya di Pengempon Dadia Pasek
Gelgel Tegeh Kori Arya Benculuk. Kebudayaan dan kesejahteraan yang
diberikan mesti sesuai dengan keperluan daerah khususnya yang berkaitan
dengan budaya produktif.
Dalam mewujudkan rencana tersebut sering mengalami kendala dalam hal
sarana dan prasarana yang belum memadai, pembangunan Pelinggih
Pengempon Dadia Pasek Gelgel Tegeh Kori Arya Benculuk mewujudkannya
ditempuh melalui kerja sama melalui
2. MAKSUD
Untuk membiayai pembangunan pembangunan Pelinggih dana yang dimiliki
tidak mencukupi sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga kami
dari Pengempon Dadia Pasek Gelgel Tegeh Kori Arya Benculuk, mohon
bantuan kepada Bapak Gubernur Bali berpa dana hibah Pemerintah Provinsi
Baliguna menunjang kegiatan pembangunan dimaksud yang berlokasi di
Banjar Dinas Geria, Desa Banyupoh, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dapat terealisasi sesuai dengan harapan dan cita-cita karma
pengempon bersama.
3. TUJUAN
- Meningkatkan Sradha dan Bhakti Pengempon Dadia Pasek Gelgel Tegeh Kori
Arya Benculuk ;
- Terwujudnya pembangunan Pelinggih ;
- Tempat pembuatan upacara saat piodalan ;
- Tempat diadakan musyawarah dan kegiatan sosial lainnya ;
- Meningkatkan rasa kekeluargaan, persatuan dan kesatuan sesame karma
Pengempon Dadia Pasek Gelgel Tegeh Kori Arya Benculuk dan Masyarakat
disekitarnya.
4. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan pembangunan Pelinggih Dadia Pasek Gelgel Tegeh Kori Arya
Benculuk, Banjar Dinas Geria, Desa Banyupoh, Kecamatan Gerokgak,
Kabupaten Buleleng, ini akan dilaksanakan apabila dana yang dimiliki hasil
swadaya mencukupi atau setelah bantuan hibah yang dimohon kepada Baak
Gubernur Bali sudah direalisasikan kepada Pengempon Dadia Pasek Gelgel
Tegeh Kori Arya Benculuk.
5. RENCANA / PROGRAM KEGIATAN :
Dalam melaksanakan kegiatan tersebut karma pengempon sepakat untuk
bekerja bergotong royong saling membantu sehingga bangunan tersebut benar –
benar bermanfaat untuk kepentingan bersama terutama untuk membuat
upacara maupun kegiatan sosial lainnya.

Demikian secara singkat proposal yang dapat kami sampaikan atas peran
serta partisipasi semua pihak kami dengan seluruh warga Pengempon Dadia Pasek
Gelgel Tegeh Kori Arya Benculuk, Banjar Dinas Geria, Desa Banyupoh, Kecamatan
Gerokgak, Kabupaten Buleleng mengucapkan banyak terimakasih.

Kelian Pengempon Sekretaris

Gede Mangku Sukadana Putu Semara Dana

 PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA BENCULUK
Banjar Dinas Geria , Desa Banyupoh , Kec.Gerokgak Kab. Buleleng

SUSUNAN PENGURUS / PENGEMPON

KELIAN PENGEMPON : GEDE MANGKU SUKADANA

SEKRETARIS : PUTU SEMARA DANA
BENDAHARA : KOMANG ARI BUDIANA
ANGGOTA :
1. KADEK MERTA
2. KADEK MANGKU SUARDIKA
3. MADE SUCI
4. KADEK DARMIKA
5. NYOMAN MERSANING

Banyupoh, 14 Maret 2018

Kelian Pengempon Sekretaris

Gede Mangku Sukadana Putu Semara Dana

Mengetahui
Perbekel Desa Banyupoh

Ketut Bijaksana

Disahkan oleh :
 PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA BENCULUK
Banjar Dinas Geria , Desa Banyupoh , Kec.Gerokgak Kab. Buleleng

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

No Uraian Volume Harga Jumlah Ket

Satuan (Rp)
(Rp)
1 Pelinggih Surya 1 Buah 4.500.000,00 4.500.000,00
2 Rong 3 + Tongkok 1 Buah 6.000.000,00 6.000.000,00
3 Rong 3 + Tongkok 1 Buah 5.000.000,00 5.000.000,00
4 Taksu + Tongkok 1 Buah 4.000.000,00 4.000.000,00
5 Pelinggih Paibon 1 Buah 4.000.000,00 4.000.000,00
6 Pelinggih Jero Patih 2 Buah 3.000.000,00 6.000.000,00
7 Pelinggih 4.500.000,00 4.500.000,00
1 Buah
Penunggang Karang
8 Batu 8 Kubik 200.000,00 1.600.000,00
9 Pasir 8 Kubik 400.000,00 3.200.000,00
10 Semen 20 Sak 73.000,00 1.460.000,00
Total : 50.000.000
Terbilang : Lima Puluh Juta Rupiah

Mengetahui, Banyupoh, 14 Maret 2018

Kelian Pengempon Bendahara

Gede Mangku Sukadana Komang Ari Budiana

PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA BENCULUK
Banjar Dinas Geria , Desa Banyupoh , Kec.Gerokgak Kab. Buleleng

STRUKTUR ORGANISASI PENGURUS

PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA BENCULUK

KELIAN PENGEMPON

GEDE MANGKU SUKADANA

SEKRETARIS BENDAHARA

PUTU SEMARA DANA KOMANG ARI BUDIANA

Dibentu di Desa Banyupoh

Kelian Pengempon Sekretaris

Gede Mangku Sukadana Putu Semara Dana

Mengetahui
Perbekel Desa Banyupoh

Ketut Bijaksana
PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA BENCULUK
Banjar Dinas Geria , Desa Banyupoh , Kec.Gerokgak Kab. Buleleng

FOTO COPY KTP KELIAN PENGEMPON

PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA BENCULUK
Banjar Dinas Geria , Desa Banyupoh , Kec.Gerokgak Kab. Buleleng

FOTO COPY NOMOR REKENING BANK

 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
KECAMATAN GEROKGAK
DESA BANYUPOH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gede Mariada
Alamat : Banjar Dinas Geria, Desa Banyupoh, Kecamatan
Gerokgak, Kabupaten Buleleng
Jabatan : Kelian Banjar Dinas Geria
Dengan ini menerangkan bahwa :
Badan/Lembaga/Pokmas : Pengempon Dadia Pasek Gelgel
Tegeh Kori Arya Benculuk
Nama Ketua : Gede Mangku Sukadana
Alamat : Banjar Dinas Geria, Desa Banyupoh, Kecamatan
Gerokgak, Kabupaten Buleleng
Memang benar berada diwilayah kami dan lembaga tersebut memang telah ada
sejak 2 (dua)
tahun yang lalu
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyupoh, 14 Maret 2014

Mengetahui
Perbekel Desa Banyupoh Kelian Banjar Dinas Geria

KETUT BIJAKSANA GEDE MARIADA

 PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA
BENCULUK
Banjar Dinas Geria, Desa Banyupoh, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng.

STRUKTUR ORGANISASI/KEPENGURUSAN

SUSUNAN PENGURUS / PENGEMPON

KELIAN PENGEMPON : GEDE MANGKU SUKADANA

SEKRETARIS : PUTU SEMARA DANA
BENDAHARA : KOMANG ARI BUDIANA
ANGGOTA :
1. KADEK MERTA
2. KADEK MANGKU SUARDIKA
3. MADE SUCI
4. KADEK DARMIKA
5. NYOMAN MERSANING

Banyupoh, 14 Maret 2018

Kelian Pengempon Sekretaris

Gede Mangku Sukadana Putu Semara Dana

Mengetahui
Perbekel Desa Banyupoh

Ketut Bijaksana

Disahkan oleh :
 PENGEMPON DADIA PASEK GELGEL TEGEH KORI ARYA
BENCULUK
BANJAR DINAS GERIA, DESA BANYUPOH, KECAMATAN GEROKGAK
KABUPATEN BULELENG.

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ……………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gede Mangku Sukadana

Jabatan : Kelian Pengempon Dadia Pasek Gelgel Tegeh Kori Arya Benculuk
Alamat : Banjar Dinas Geria, Desa Banyupoh, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng

Menyatakan bahwa Pengempon Dadia Pasek Gelgel Tegeh Kori Arya Benculuk
tidak menerima hibah satu tahun sebelumnya baik dari Pemerintah Provinsi Bali
.
Kami bertanggung jawab penuh apabila dikemudian hari terjadi permasalahan
diluar ketentuan yang telah ditetapkan seperti tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyupoh, 14 Maret 2014

Penerima Hibah
Kelian Pengempon

GEDE MANGKU SUKADANA

RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
Kegiatan / Obyek : Pembangunan Pelinggih
Nilai : Rp. 50.000.000,-

No Uraian Volume Harga Jumlah Ket

Satuan (Rp)
(Rp)
1 Pelinggih Surya 1 Buah 4.500.000,00 4.500.000,00
2 Rong 3 + Tongkok 1 Buah 6.000.000,00 6.000.000,00
3 Rong 3 + Tongkok 1 Buah 5.000.000,00 5.000.000,00
4 Taksu + Tongkok 1 Buah 4.000.000,00 4.000.000,00
5 Pelinggih Paibon 1 Buah 4.000.000,00 4.000.000,00
6 Pelinggih Jero Patih 2 Buah 3.000.000,00 6.000.000,00
7 Pelinggih 4.500.000,00 4.500.000,00
1 Buah
Penunggang Karang
8 Batu 8 Kubik 200.000,00 1.600.000,00
9 Pasir 8 Kubik 400.000,00 3.200.000,00
10 Semen 20 Sak 73.000,00 1.460.000,00
Total : 50.000.000
Terbilang : Lima Puluh Juta Rupiah

Mengetahui, Banyupoh, 14 Maret 2018

Kelian Pengempon Bendahara

Gede Mangku Sukadana Komang Ari Budiana