PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

KEGIATAN PENGHIJAUAN DI TAMAN WISATA

MILIK DESA

Disusun Oleh:
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
” SURYO PENDOWO ”

Desa : Prajegan
Kecamatan : Sukorejo
Kabupaten : Ponorogo
Penanggung Jawab : ARIS SUNARKO
No. Hp : 0812-3367-0601

2020
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“ SURYO PENDOWO “
DESA PRAJEGAN, KECAMATAN SUKOREJO, KABUPATEN PONOROGO

Ponorogo, 14 Februari 2020

Nomor : 003/POKMAS.SP/II/2020 Kepada:

Sifat : Penting Yth. Bupati Ponorogo
Lamp : 1 Bendel Jalan Aloon-aloon Utara
Prihal : Permohonan Bantuan Dana Nomor 1
Kegiatan Penghijauan di Lokasi
Taman Wisata Milik Desa Di_

PONOROGO

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat proposal
permohonan bantuan dana untuk kegiatan Program Penghijauan di
lokasi Taman Wisata Milik Desa dalam rangka Mewujudkan
Lingkungan yang Hijau, Sehat, Bersih, Rapi dan mampu menjaga
ekosistem alam terutama ketahanan sumber air tanah.
Terkait dengan hal tersebut, kami Kelompok Masyarakat
(Pokmas) “ Suryo Pandowo“, Desa Prajegan, Kecamatan Sukorejo,
Kabupaten Ponorogo bermaksud mengajukan permohonan bantuan
dana untuk Kegiatan Penghijauan di lokasi Taman Wisata Desa
Prajegan dengan perkiraan biaya sebesar RP. 100.000.000,- (seratus
juta rupiah).
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya
Bapak Bupati Ponorogo berkenan untuk dapat membantu kami dalam
bentuk pemberian bantuan Dana untuk Kegiatan Penghijauan
tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan proposal
permohonan bantuan dana dimaksud beserta lampirannya.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan
bantuannya diucapkan terima kasih.

Ketua
Mengetahui, Kelompok Masyarakat (Pokmas)
Kepala Desa Prajegan “ SURYO PENDOWO “

TIMBUL ARIS SUNARKO

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

PROPOSAL

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lingkungan pemukiman yang bersih, hijau rukun dan
damai merupakan dambaan semua warga. Namun untuk
menciptakan sebuah lingkungan atau kampung yang “The
Green & Clean ” sesungguhnya memerlukan sebuah proses
perjalanan yang sangat panjang karena menyangkut sikap
hidup, komitmen kuat, kerjasama yang solid, dan bukan
sekedar slogan semata. Berperilaku green and clean tidak dapat
diciptakan dalam sekejap mata, tetapi perlu tindakan-tindakan
kecil yang dilakukan secara konsisten oleh segelintir orang
kemudian menular ke banyak orang menjadi solidaritas sosial
dan menghasilkan perbaikan luar biasa. Konsep inilah yang
sedang coba lakukan oleh para tokoh lingkungan Desa Prajegan
yang tergabung dalam “Kelompok Masyarakat Suryo Pandowo”
Desa Prajegan.
Penghijauan adalah salah satu kegiatan penting yang
harus dilaksanakan secara konseptual dalam menangani krisis
lingkungan. Begitu pentingnya sehingga penghijauan sudah
merupakan program nasional yang dilaksanakan di seluruh
Indonesia. Penghijauan dalam arti luas adalah segala daya
untuk memulihkan, memelihara dan meningkatkan kondisi
lahan agar dapat berproduksi dan berfungsi secara optimal,
baik sebagai pengatur tata air atau pelindung lingkungan. Ada
pula yang mengatakan bahwa penghijauan lingkungan suatu
kampung adalah suatu usaha untuk menghijaukan suatu
wilayah secara keseluruhan dengan melaksanakan pengelolaan
taman-taman lingkungan, jalur hijau dan sebagainya.
Dalam melakukan reposisi lingkungan, pertama-tama
diperlukan adanya pemahaman kembali oleh seluruh warga
masyarakat mengenai peran pentingnya menjaga, memelihara
lingkungan yang bersih, sehat dan hijau yang meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Berangkat dari itu diharapkan
 muncul suatu kesadaran kolektif sekaligus tindakan kolektif
dalam membenahi dan mempertahankan lingkungan yang
sudah tertata dengan baik. Sehingga dengan demikian, perlu
dipahami bahwa lingkungan yang sehat, bersih dan hijau
merupakan aset komunitas yang potensial dan merupakan
sebuah katalis yang ideal; yang dapat mengintegrasikan antara
lingkungan, masyarakat, dan kesehatan di Desa Prajegan
dengan mempromosikan sebuah pendekatan ekologis terhadap
kesehatan dan kesejahteraan manusia yang didasari pada
kontak dengan alam.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, dengan semakin
menurunnya kondisi lingkungan hijau di Desa Prajegan
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo mengakibatkan
menurunnya kualitas kehidupan masyarakat.
Terbatasnya kemampuan warga dalam pengadaan
tanaman, peralatan dan sarana prasarana pemeliharaan
lingkungan menjadi kendala tersendiri dalam mempertahankan
lingkungan yang bersih dan hijau. Oleh karenanya Kelompok
Masyarakat “SURYO PENDOWO” Desa Prajegan Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo akan mengadakan kegiatan
rehabilitasi lingkungan dalam bentuk kerjabakti dan
penanaman pohon di Taman/Ruang Terbuka Hijau milik Desa.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud diadakannya Kegiatan Rehabilitasi Lingkungan
adalah untuk mengembalikan kualitas lingkungan agar lebih
sehat, tertata rapi, bersih dan hijau yang berdampak pada
meningkatnya derajat kesehatan masyarakat, sekaligus
untuk mendukung terwujudnya Desa Prajegan yang Hijau,
Asri dan Sehat

2. Tujuan
Tujuan diadakannya Kegiatan Rahabilitasi lingkungan
adalah:
a. Membangun kembali kesadaran dan kebersamaan warga
dalam menciptakan kesehatan dan keindahan lingkungan
baik untuk diri sendiri maupun komunitas dimana
mereka tinggal;
 b. Membangun kembali serta mempertahankan kualitas
lingkungan hijau di Desa Prajegan Kec. Sukorejo Kab.
Ponorogo;
c. Mewujudkan Pengembangan Desa Wisata;
d. Pengembangan Usaha Ekonomi Masyarakat;

C. LAMPIRAN
1. Hasil Musyawarah/Diskusi
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Berita Acara Keputusan
4. Daftar Hadir
5. Fakta Integritas
6. Foto Copy KTP Pengurus dan Anggota
7. Foto Lokasi
8. Peta Lokasi

D. PENUTUP
Demikian Proposal ini Kami buat, semoga allah SWT senantiasa
meridhoi usaha kami dalam melaksanakan kegiatan
pembangunan di Desa kami demi kemaslahatan serta kemajuan
bangsa dan Negara.

Ponorogo, 14 Februari 2020

“SURYO PENDOWO”

ARIS SUNARKO
 DENAH LOKASI KEGIATAN

PEMERINTAH DESA PRAJEGAN

KECAMATAN SUKOREJO
KABUPATEN PONOROGO

PROGRAM
DANA HIBAH
KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2021

JENIS KEGIATAN
PENGHIJAUAN DI TAMAN
WISATA MILIK DESA
BALAI DESA PRAJEGAN LOKASI KEGIATAN
TAMAN WISATA DESA
PRAJEGAN

PENGELOLA KEGIATAN
POKMAS “SURYO PENDOWO”
KETUA

........................
KEPALA DESA PRAJEGAN

TIMBUL
 RENCANA ANGGARAN BELANJA

Desa : Prajegan No. RAB :

Sumber Dana : APBD Kab. Ponorogo Kegiatan : Penghijauan di Taman
Tahun Anggaran : 2021 Wisata Milik Desa
Lokasi : Desa Prajegan
Volume : 1 Unit
VOLUME
N
BAHAN MATRIAL SATUA HRGSATUAN JMLHHARGA
O
JUMLAH N
 I TUMBUHAN/POHON
1. GLODOKAN PECUT 50 Batang Rp 160.000,- Rp 8.000.000,-
2. PULE 10 Batang Rp 1.500.000,- Rp 15.000.000,-
3. KAKI GAJAH 4 Batang Rp 3.000.000,- Rp 12.000.000,-
4. ARAREA 1.500 Batang Rp 5.000,- Rp 7.500.000,-
5. DAUN MERAH 1.000 Batang Rp 3.000,- Rp 3.000.000,-
6. BOUGENVILE 500 Batang Rp 17.000,- Rp 8.500.000,-
7. PALEM EKOR TUPAI 20 Batang Rp 150.000,- Rp 3.000.000,-
8. KETAPANG VARIGATA 6 Batang Rp 750.000,- Rp 4.500.000,-
9. BROKOLI KUNING 824 Batang Rp 5.000,- Rp 4.120.000,-
JUMLAH I Rp 65.620.000,-
II MEDIA TANAM
1. WALET/LADEG/TANAH URUG 50 M3 Rp 70.000,- Rp 3.500.000,-
2. PUPUK NPK 6 Sak Rp 510.000,- Rp 3.060.000,-
3. REGENT CAIR 6 Botol Rp 150.000,- Rp 9.00.000,-
4. PENGUAT AKAR/SAPRODIK 6 Botol Rp 200.000,- Rp 1.200.000,-
5. REGENT SERBUK 6 Bungkus Rp 40.000,- Rp 240.000,-
6. AIR 6 bulan Rp 400.000,- Rp 2.400.000,-
JUMLAH II Rp 11.300.000,-
III PERALATAN
1. BAMBU 100 Batang Rp 15.000,- Rp 1.500.000,-
2. TALI RAFIA 5 Rol Rp 20.000,- Rp 100.000,-
3. MESIN POTONG RUMPUT 1 Unit Rp 1.220.000,- Rp 6.000.000,-
4. GUNTING TANAMAN 2 buah Rp 200.000,- Rp 400.000,-
5. CANGKUL DAN GARBU 2 Buah Rp 200.000,- Rp 400.000,-
6. LINGGIS 3 Buah Rp 100.000,- Rp 300.000,-
7. BENDRAT 1 Rol Rp 200.000,- Rp 200.000,-
8. PARALON AIR 16 Lonjor Rp 150.000,- Rp 2.400.000,-
9. ANGKONG SORONG 1 Buah Rp 500.000,- Rp 500.000,-
JUMLAH III Rp 11.800.000,-
IV UPAH PEKERJA
1. Pekerja Penanaman 45 Hari Rp 80.000,- Rp 3.600.000,-
2. Pekerja Perawatan Tanaman 96 Hari Rp 80.000,- Rp 7.680.000,-
JUMLAH IV Rp 11.280.000,-

JUMLAH TOTAL (I+II+III+IV+V) Rp 100.000.000,-

Ponorogo, 14 Februari 2020

Mengetahui, Ketua Kelompok Masyarakat
Kepala Desa Prajegan “SURYO PENDOWO”

TIMBUL ARIS SUNARKO

 PHOTO 0%
KEGIATAN PEMBANGUNAN PANGGUNG KESENIAN
DILOKASI TAMAN WISATA DESA PRAJEGAN

TAMPAK DEPAN

TAMPAK SAMPING

TAMPAK BELAKANG
 BERITA ACARA

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT

“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

Pada Hari ini Jum’at tanggal Tujuh bulan Februari tahun Dua Ribu Dua
Puluh bertempat di Balai Desa Prajegan Kecamatan Sukorjeo Kabupaten
Ponorogo telah diadakan Musyawah Pembentukan Kelompok Masyarakat.
Dalam rangka kegiatan Penghijauan di Taman Wisata Milik Desa Desa
Prajegan Kecamatan sukorejo Kabupaten Ponorogo.

Musyawarah dihadiri oleh Kepala Desa, Perangkat Desa, Ketua RT, Ketua
RW dan Tokoh Masyarakat sebagaimana terlampir dalam daftar hadir
Musyawarah tersebut, telah diperoleh kesepakatan untuk membentuk
Kelompok Masyarakat, Yaitu:

1. Nama Kelompok : SURYO PENDOWO

2. Domisili Kelompok : RT. 01 RW. 01 Dukuh Mening Desa
Prajegan Kecamatan Sukorejo
Kabupaten Ponorogo
3. Susunan Pengurus Pokmas : Terlampir

Demikian Berita Acara musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat

Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Ponorogo, 07 Februari 2020

Kepala Desa Prajegan Notulis

TIMBUL SUTRISNO
 SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT “SURYO PENDOWO”

1. PELINDUNG : TIMBUL (Kepala Desa Prajegan)

2. PENASEHAT : PANUT (Ketua LPMD Desa Prajegan)
3. KETUA : ARIS SUNARKO
4. SEKRETARIS : SUTRISNO
5. BENDAHARA : JAIS
6. ANGGOTA : 1. MUHADI
2. SUHARDI
3. MISKUN

Ponorogo, 07 Februari 2020

Mengetahui, Ketua Kelompok Masyarakat
Kepala Desa Prajegan “SURYO PENDOWO”

TIMBUL ARIS SUNARKO

 FOTO KEGIATAN
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN POKMAS “SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO PROVINSI JAWA TIMUR
 DAFTAR HADIR

Hari : Jum’at
Tanggal : 7 Februari 2020
Pukul : 19.30 s/d 22.00 WIB
Acara : Musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO” Desa Prajegan Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui
Kepala Desa Prajegan

TIMBUL
 KEPALA DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO
KABUPATEN PONOROGO

KEPUTUSAN KEPALA DESA PRAJEGAN

NOMOR: 188.45/02/405.30.15.11/2020

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “SURYO PENDOWO”

DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

KEPALA DESA PRAJEGAN,

Menimbang : bahwa untuk menindak lanjuti Berita Acara Pendirian

Kelompok Masyarakat “SURYO PENDOWO” tanggal 7
Februari 2020 dan dengan mengikutsertakan
masyarakat dalam Kegiatan Penghijauan di lokasi
Taman Wisata Milik Desa Desa Prajegan Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo, maka dipandang perlu
menetapkan kepengurusan Kelompok Masyarakat
“SURYO PENDOWO” dan menuangkannya dalam suatu
Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014

tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
4. Peraturan menteri dalam negeri nomor 111 tahun
2014 tentang tata cara Penyusunan Peraturan Desa.
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa.
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2018 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
 7. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 15 Tahun 2015
tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan di Desa;
8. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 74 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa.
9. Peraturan Desa Prajegan Nomor 02 Tahun 2019
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa (Lembaran Desa Prajegan Tahun
2019 Nomor 02);
10. Peraturan Desa Prajegan Nomor 09 Tahun 2019
tentang Kewenangan Berdasarkan Hak Asal usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Lembaran
Desa Prajegan Tahun 2019 Nomor 09);
11. Peraturan Desa Prajegan Nomor 10 Tahun 2019
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Desa (RPJMDes) Tahun 2019 - 2025 (Lembaran
Desa Prajegan Tahun 2019 Nomor 10);
12. Peraturan Desa Prajegan Nomor 11 Tahun 2019
tentang Pengelolaan Tanah Kas Desa (Lembaran
Desa Prajegan Tahun 2019 Nomor 11);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan Menetapkan Pengurus Kelompok

Masyarakat “SURYO PENDOWO” Desa Prajegan
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo, dengan
susunan Pengurus sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “SURYO

PENDOWO” untuk:
a. Melaksanakan pengelolaan Program Penghijauan di
lokasi Taman Wisata Milik Desa;
b. Membuat Surat Pertanggungjawaban (SP)
keuangan;
c. Memelihara dan melestarikan keberadaan
Tanaman/Pohon;
d. Menyelesaikan masalah yang timbul, baik yang
menyangkut proses pelaksanaan maupun tindak
lanjut kegiatan
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Keputusan ini, akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Desa Prajegan

Pada tanggal 10 Februari 2020
KEPALA DESA PRAJEGAN,

TIMBUL
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Prajegan
Nomor : 188.45/02/405.30.15.11/2020
Tanggal : 10 Februari 2020

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT “SURYO PENDOWO”

1. PELINDUNG : TIMBUL (Kepala Desa Prajegan)

2. PENASEHAT : PANUT (Ketua LPMD Desa Prajegan)
3. KETUA : ARIS SUNARKO
4. SEKRETARIS : SUTRISNO.
5. BENDAHARA : JAIS
6. ANGGOTA : 1. MUHADI
2. SUHARDI
3. MISKUN

Prajegan, 10 Februari 2020

Kepala Desa Prajegan

TIMBUL
 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

KELOMPOK MASYARAKAT “SURYO PENDOWO”

DESA PRAJEGAN

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Belas bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, bertempat di Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten
Ponorogo Telah diadakan Musyawarah Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO” membahas mekanisme permohonan bantuan untuk Program
Penghijauan di Lokasi Taman Wisata Milik Desa Desa Prajegan Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo.
Musyawarah dihadiri oleh Pengurus dan Anggota Kelompok Masyarakat
“SURYO PENDOWO” Perangkat Desa, Ketua RT, Ketua RW dan Tokoh
Masyarakat sebagaimana terlampir dalam daftar hadir Musyawarah
tersebut, telah diperoleh kesepakatan:
Setuju mengadakan kegiatan (sesuai usulan) sebagaimana Rencana
Anggaran Biaya terlampir, Yakni:
1. Nama Kelompok : SURYO PENDOWO
2. Jenis Kegiatan : Program Penghijauan
3. Volume : 1 Unit
4. Lokasi : Taman Wisata Desa Prajegan Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo
5. Sifat Kegiatan : Kelompok
6. Manfaat : Mewujudkan Lingkungan yang Hijau, Sehat,
Bersih, Rapid dan mampu menjaga
ekosistem alam terutama ketahanan sumber
air tanah.
7. Biaya : Rp. 100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah)
8. Pelaksana : Kelompok Masyarakat “SURYO PENDOWO”

Demikian Berita Acara musyawarah Kelompok Masyarakat “SURYO

PENDOWO” Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 12 Februari 2020

Mengetahui Ketua Kelompok Masyarakat
Kepala Desa Prajegan “SURYO PENDOWO”

TIMBUL ARIS SUNARKO

 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

Pelindung : TIMBUL (Kepala Desa Prajegan)

Penasehat : PANUT (Ketua LPMD Desa Prajegan)
Ketua : ARIS SUNARKO
Sekretaris : SUTRISNO
Bendahara : JAIS
Anggota : 1. MUHADI
2. SUHARDI
3. MISKUN

Ponorogo, 12 Februari 2020

Kepala Desa Prajegan

TIMBUL
 FOTO KEGIATAN
MUSYAWARAH PEMBAHASAN TEKNIS PELAKSANAAN PROGRAM
PENGHIJAUAN DI TAMAN WISATA MILIK DESA
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO PROVINSI JAWA TIMUR
 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

DAFTAR HADIR

Hari : Rabu
Tanggal : 12 Februari 2020
Pukul : 19.30 WIB s/d 23.00 WIB
Acara : Musyawarah Kegiatan Penghijauan di Lokasi Taman Wisata
Milik Desa

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui
Ketua Kelompok Masyarakat
“SURYO PENDOWO”

ARIS SUNARKO
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SUKOREJO
DESA PRAJEGAN
Jalan Pendowo Nomor 51 Telp. –, Dukuh Pacar Desa Prajegan Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 470/58/405.30.15.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TIMBUL

Alamat : Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten

Ponorogo

Jabatan : Kepala Desa Prajegan

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa di Desa Prajegan

Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo benar-benar telah berdiri
Kelompok Masyarakat:

Nama Kelompok : SURYO PENDOWO

Alamat/Domisili : Desa Prajegan Kec. Sukorejo, Kab. Ponorogo.

Dengan Susunan Pengurus:

Ketua : SUNARKO

Sekretaris : SUTRISNO

Bendahara : JAIS

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 12 Februari 2020

Kepala Desa Prajegan

TIMBUL
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SUKOREJO
Jalan Diponegoro Nomor 12, Tep.(0352) 751144
SUKOREJO

SURAT KETERANGAN
Nomor: 474/ /405.30.15/20200

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Camat Sukorejo:

Nama : ETIK MUDARIFAH, S.STP, M.SiETIK MUDARIFAH, S.STP,

M.SDrs. HARYONO, S.Sos.MM

Jabatan : Camat Sukorejo Kabupaten PonorogoSekretaris CAMAT

SUKOREJO

Setelah memperhatikan Surat Keputusan Kepala Desa Prajegan Nomor

188.45/02/405.30.15.11/2020 dan Surat Keterangan Kepala Desa Prajegan
Nomor 470/58/405.30.15.11/2020, tentang Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO” dengan ini mengesahkan:
Nama Lembaga/Kelompok Masyarakat : SURYO PENDOWO
Alamat : Desa Prajegan Kec. Sukorejo Kab.
Ponorogo
Dengan Susunan Pengurus:
Ketua : ARIS SUNARKO
Sekretaris : SUTRISNO
Bendahara : JAIS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukorejo, 2020
ATAS NAMA C A MA T - S U K O R
E J OCAMAT SUKOREJO
SEKRETARIS CAMAT SUKOREJO

ETIK MUDARIFAH, S.STP, M.Si

 Pembina Tk.I
NIP. 19770301 199511 2 001ETIK
MUDARIFAH, S.STP, M.SiDrs.
HARYONO, S Sos. MM
Pembina
NIP. 19770301 199511 2
00119640314 199202 1 001
 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
RT. 001 RW. 003 DUKUH ASEMKANDANG
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIS SUNARKO
Tempat, Tanggal lahir : Ponorogo, 20-08-1980
Nomor KTP : 3502152008800005
Alamat : RT. 03 RW. 02 Dukuh Asemkandang Desa
Prajegan, Kecamatan Sukorejo, Kabupaten
Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SURYO PENDOWO”
Bertindak sebagai : Penerima Bantuan
Atas Nama : Pengurus Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO” Desa Prajegan, Kecamatan Sukorejo

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Mengajukan Proposal Permohonan Bantuan Dana Kepada Pemerintah

Provinsi Jawa Timur untuk Kegiatan Penghijauan di Taman Wisata Desa
Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo;
2. Kegiatan Akan dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam Rencana
Anggaran Biaya (RAB) Sebesar Rp. 100.000.000,00 (Seratus Juta
Rupiah)
3. Dalam realisasinya kami berjanji akan melaksanakan tugas/Pekerjaan
secara profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik, mulai dari persiapan,
pelaksanaan, penyelesaian dan laporan pertanggungjawaban Kegiatan
tersebut:
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta
integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;

Ponorogo, 14 Februari 2020

Ketua Kelompok Masyarakat
“SURYO PENDOWO”

Materai
6000

ARIS SUNARKO
 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIS SUNARKO
Tempat, Tanggal lahir : Ponorogo, 20-08-1980
Nomor KTP : 3502152008800005
Alamat : RT. 03 RW. 02 Dukuh Asemkandang Desa
Prajegan, Kecamatan Sukorejo, Kabupaten
Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SURYO PENDOWO”
Nomor HP : 0812-3367-0601

Menyatakan bahwa pada tahun 2021 Kelompok Masyarakat “SURYO

PENDOWO” Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo tidak
menerima hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Ponorogo, 14 Februari 2020

Kepala Desa Prajegan Ketua Kelompok Masyarakat
Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo “SURYO PENDOWO”

Materai
6000

TIMBUL ARIS SUNARKO.

 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIS SUNARKO
Tempat, Tanggal lahir : Ponorogo, 20-08-1980
Nomor KTP : 3502152008800005
Alamat : RT. 03 RW. 02 Dukuh Asemkandang Desa
Prajegan, Kecamatan Sukorejo, Kabupaten
Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO”
Nomor HP : 0812-3367-0601

Menyatakan bahwa pada tahun 2020 Kelompok Masyarakat “SURYO

PENDOWO” Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo tidak
menerima hibah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Ponorogo secara terus
menerus.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Ponorogo, 14 Februari 2020

Kepala Desa Prajegan Ketua Kelompok Masyarakat
Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo “SURYO PENDOWO”
Materai
6000

TIMBUL ARIS SUNARKO.

 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIS SUNARKO
Tempat, Tanggal lahir : Ponorogo, 20-08-1980
Nomor KTP : 3502152008800005
Alamat : RT. 03 RW. 02 Dukuh Asemkandang Desa
Prajegan, Kecamatan Sukorejo, Kabupaten
Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO”
Nomor HP : 0812-3367-0601

Menyatakan bahwa lahan untuk kegiatan Penghijauan di Lokasi Taman

Wisata Milik Desa Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo
adalah lahan yang tidak bersengketa.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Ponorogo, 14 Februari 2020

Kepala Desa Prajegan Ketua Kelompok Masyarakat
Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo “SURYO PENDOWO”
Materai
6000

TIMBUL ARIS SUNARKO.

 FOTO IDENTITAS
PENGURUS POKMAS “SURYO PENDOWO”

KETUA POKMAS “SURYO PENDOWO”

SEKRETARIS POKMAS “SURYO PENDOWO”

BENDAHARA POKMAS “SURYO PENDOWO”

ANGGOTA POKMAS “SURYO PENDOWO

ANGGOTA POKMAS “SURYO PENDOWO”

 FOTO IDENTITAS
PENGURUS POKMAS “SURYO PENDOWO”

KETUA POKMAS “SURYO PENDOWO”

SEKRETARIS POKMAS “SURYO PENDOWO”

BENDAHARA POKMAS “SURYO PENDOWO”

ANGGOTA POKMAS “SURYO PENDOWO

ANGGOTA POKMAS “SURYO PENDOWO”

ANGGOTA POKMAS “SURYO PENDOWO”

ANGGOTA POKMAS “SURYO PENDOWO”