PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

KEGIATAN PEMBANGUNAN PANGGUNG KESENIAN

DI LOKASI TAMAN WISATA DESA PRAJEGAN

Disusun Oleh:
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
” SURYO PENDOWO ”

Desa : Prajegan
Kecamatan : Sukorejo
Kabupaten : Ponorogo
Penanggung Jawab : Andry Arista R.
No. Hp : 0852-5974-1751

2021
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“ SURYO PENDOWO “
DESA PRAJEGAN, KECAMATAN SUKOREJO, KABUPATEN PONOROGO

Ponorogo, 14 Februari 2021

Nomor : 003/POKMAS.SP/II/2021 Kepada:

Sifat : Penting Yth. Gubernur Jawa Timur
Lamp : 1 Bendel
Prihal : Permohonan Bantuan Dana Di_
Kegiatan Pembangunan
Panggung Kesenian SURABAYA

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat proposal
permohonan bantuan dana untuk kegiatan Pembangunan Panggung
Kesenian dalam rangka Mewujudkan Prasarana Ruang Kreatif dan
Budaya bagi masyarakat Desa.
Terkait dengan hal tersebut, kami Kelompok Masyarakat
(Pokmas) “ Suryo Pandowo“, Desa Prajegan, Kecamatan Sukorejo,
Kabupaten Ponorogo bermaksud mengajukan permohonan bantuan
dana untuk Kegiatan Pembangunan Panggung di lokasi Taman Wisata
Desa Prajegan dengan perkiraan biaya sebesar RP. 300.000.000,- (tiga
ratus juta rupiah).
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya
berkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian
bantuan Dana untuk Kegiatan Pembangunan Panggung Pertunjukan
Seni dan Budaya di lokasi taman wisata Desa Prajegan Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo. Sebagai bahan pertimbangan, kami
sampaikan proposal permohonan bantuan dana dimaksud beserta
lampirannya.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan
bantuannya diucapkan terima kasih.

Ketua
Mengetahui, Kelompok Masyarakat (Pokmas)
Kepala Desa Prajegan “ SURYO PENDOWO “

TIMBUL ANDRY ARISTA RAMADONA

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

PROPOSAL

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam rangka mewujudkan pemerataan pembangunan di
berbagai bidang di daerah pedesaan sangat bergantung pada
sarana dan prasarana yang ada, giat Pembangunan
infrastruktur terbukti efektif untuk memberi nilai tambah
kegiatan Perekonomian Masyarakat di Daerah Pedessaan.
Untuk itu kami berusaha untuk mengembangkan
pembangunan di bidang Kesenian dan Kebudayaan dengan
pembangunan Infrastruktur Panggung Kesenian yang ada di
Desa Kami melalui Pokmas “SURYO PENDOWO” dengan Pola
yang mengikutsertakan masyarakat dalam pengelolaannya. Hal
ini bertujuan untuk membangun kesadaran Masyarakat
pedesaan ke arah kemajuan dan Pengembangan dibidang
Kesenian dan Kebudayaan, walaupun tentu saja pada tahap
awal dibutuhkan stimulant bantuan pembinaan dari
Pemerintah Daerah Khususnya Pemprov Jawa Timur.
Pemerintah Desa Prajegan bersama dengan segenap
masyarakat, dengan penuh kesadaran dan keinginan yang
tinggi untuk mengembangkan diri secara maksimal, kami
membentuk Kelompok Masyarakat yang diberi nama “SURYO
PENDOWO” yang bertempat di Desa Prajegan Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo.

B. Tujuan
1. Kegiatan Pengembangan Desa Wisata;
2. Fasilitasi Destinasi Pariwisata yang ada di Desa;
3. Pengembangan Kesenian dan Kebudayaan Desa;
4. Melestarikan Adat Kesenian dan Kebudayaan;
5. Media Ekspresi dan eksplorasi Kesenian yang ada di Desa;
6. Peningkatan Ekonomi Masyarakat Desa:
C. ALASAN
Dalam rangka mewujudkan Pengembangan Desa Wisata dan
melestarikan sekaligus mengembangkan Kesenian dan
Kebudayaan yang ada di Desa di perlukan fasilitas Sarana dan
Prasarana Panggung kesenian yang memadahi.

D. MANFAAT
1. Mewujudkan Pengembangan Desa Wisata;
2. Melestarikan Kesenian dan Kebudayaan yang ada di Desa;
3. Sarana hiburan masyarakat;
4. Merangsang Pertumbuhan Perekonomian Masyarakat;
5. Meningkatkan Pemberdayaan Masyarakat.

E. LAMPIRAN
1. Ringkasan Proposal
2. Hasil Musyawarah/Diskusi
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
4. Berita Acara Keputusan
5. Daftar Hadir
6. Fakta Integritas
7. Foto Copy KTP Pengurus dan Anggota
8. Foto Lokasi
9. Peta Lokasi

F. PENUTUP
Demikian Proposal ini Kami buat, semoga allah SWT senantiasa
meridhoi usaha kami dalam melaksanakan kegiatan
pembangunan di Desa kami demi kemaslahatan serta kemajuan
bangsa dan Negara.

Ponorogo, 14 Februari 2021

“SURYO PENDOWO”

ANDRY ARISTA RAMADONA

DENAH LOKASI KEGIATAN

 RENCANA ANGGARAN BELANJA

Desa : Prajegan No. RAB :

Sumber Dana : APBD Provinsi Jatim Kegiatan : Pembangunan
Tahun Anggaran : 2021 Panggung di Taman
Wisata Desa
Lokasi : Desa Prajegan
Volume : 1 Unit

N
BAHANMATRIAL VOLUME JUMLAH HRGSATUAN JMLHHARGA
O

1 KAYU KW3 M3 2 Rp 1.750.000 Rp 3.500.000

2 PAKU KG 20 Rp 17.500 Rp 350.000
3 MINYAK BEGASTING LTR 10 Rp 30.000 Rp 300.000
4 BESI BETON ESER KG 2000 Rp 8.500 Rp 17.000.000
5 KAWAT BENDRAT KG 20 Rp 15.000 Rp 300.000
6 SEMEN SAK/KG 750 30000 Rp 1.200 Rp 36.000.000
7 PASIR COR M3 40 Rp 300.000 Rp 12.000.000
PASIR PASANG M3 40 Rp 250.000 Rp 10.000.000
PASIR /TANAH URUG M3 130 Rp 150.000 Rp 19.500.000
8 KORAL M3 45 Rp 202.500 Rp 9.112.500
9 KAYU KW2 4 Rp 3.000.000 Rp 12.000.000
10 PLYWOOD/MULTIPLEK 20 Rp 238.000 Rp 4.760.000
11 BATA BIASA BIJI 18000 Rp 1.250 Rp 22.500.000
12 BATA HIAS/PRESS BIJI 19000 Rp 2.500 Rp 47.500.000
13 TANAMAN PENEDUH BATANG 8 Rp 322.190 Rp 2.577.520
14 COATING/CAT LITER 20 Rp 100.000 Rp 2.000.000
15 SEWA MOLEN 60 Rp 80.000 Rp 4.800.000
16 SEWA SCAFLOLDING 60 Rp 30.000 Rp 1.800.000

Rp 206.000.020

17 PEKERJA 4 100 400 Rp 85.000 Rp 34.000.000

18 TUKANG BATU 4 100 400 Rp 100.000 Rp 40.000.000
19 TUKANG KAYU 1 30 30 Rp 100.000 Rp 3.000.000
20 TUKANG BESI 2 30 60 Rp 100.000 Rp 6.000.000
21 KEPALA TUKANG 1 100 100 Rp 110.000 Rp 11.000.000
Rp 94.000.000

JMLTOTAL Rp 300.000.020
DIBULATKAN Rp 300.000.000

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa Prajegan POKMAS “SURYO PENDOWO

TIMBUL ANDRY ARISTA R.

 PHOTO 0%
KEGIATAN PEMBANGUNAN PANGGUNG KESENIAN
DILOKASI TAMAN WISATA DESA PRAJEGAN

TAMPAK DEPAN

TAMPAK SAMPING

TAMPAK BELAKANG
 BERITA ACARA

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT

“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

Pada Hari ini Senin tanggal Delapan bulan Februari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di Balai Desa Prajegan Kecamatan Sukorjeo
Kabupaten Ponorogo telah diadakan Musyawah Pembentukan Kelompok
Masyarakat. Dalam rangka kegiatan Pembangunan Jalan Desa di Dukuh
Asemkandang Desa Prajegan Kecamatan sukorejo Kabupaten Ponorogo.

Musyawarah dihadiri oleh Kepala Desa, Perangkat Desa, Ketua RT, Ketua
RW dan Tokoh Masyarakat sebagaimana terlampir dalam daftar hadir
Musyawarah tersebut, telah diperoleh kesepakatan untuk membentuk
Kelompok Masyarakat, Yaitu:

1. Nama Kelompok : SURYO PENDOWO

2. Domisili Kelompok : RT. 03 RW. 01 Dukuh Mening Desa
Prajegan Kecamatan Sukorejo
Kabupaten Ponorogo
3. Susunan Pengurus Pokmas : Terlampir

Demikian Berita Acara musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat

Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Ponorogo, 07 Maret 2021

Kepala Desa Prajegan Notulis

TIMBUL SUTRISNO
 SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT “SURYO PENDOWO”

1. PELINDUNG : TIMBUL (Kepala Desa Prajegan)

2. PENASEHAT : PANUT (Ketua LPMD Desa Prajegan)
3. KETUA : ANDRY ARISTA RAMADONA
4. SEKRETARIS : SUTRISNO
5. BENDAHARA : SUNARKO
6. ANGGOTA : 1. MUHADI
2. SUHARDI

Ponorogo, 08 Februari 2021

Mengetahui, Ketua Kelompok Masyarakat
Kepala Desa Prajegan “SURYO PENDOWO”

TIMBUL ANDRY ARISTA R

 FOTO KEGIATAN
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN POKMAS “SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO PROVINSI JAWA TIMUR
 DAFTAR HADIR

Hari : Senin
Tanggal : 8 Februari 2021
Pukul : 10.00 s/d 12.00 WIB
Acara : Musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO” Desa Prajegan Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui
Kepala Desa Prajegan

TIMBUL
 KEPALA DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO
KABUPATEN PONOROGO

KEPUTUSAN KEPALA DESA PRAJEGAN

NOMOR: 188.45/03/405.30.15.11/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “SURYO PENDOWO”

DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2020

KEPALA DESA PRAJEGAN

Menimbang : bahwa untuk menindak lanjuti Berita Acara Pendirian

Kelompok Masyarakat “SURYO PENDOWO” tanggal 9 Juni
2020 dan dengan mengikutsertakan masyarakat dalam
Pembangunan Panggung Kesenian di Desa Prajegan
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo, maka
dipandang perlu menetapkan kepengurusan Kelompok
Masyarakat “SURYO PENDOWO” dan menuangkannya
dalam suatu Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60
Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
4. Peraturan menteri dalam negeri nomor 111 tahun 2014
tentang tata cara Penyusunan Peraturan Desa.
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa.
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
7. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 15 Tahun 2015
 tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan di Desa;
8. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 74 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa.
9. Peraturan Desa Prajegan Nomor 02 Tahun 2019
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa (Lembaran Desa Prajegan Tahun
2019 Nomor 02);
10. Peraturan Desa Prajegan Nomor 09 Tahun 2019
tentang Kewenangan Berdasarkan Hak Asal usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa (Lembaran Desa
Prajegan Tahun 2019 Nomor 09);
11. Peraturan Desa Prajegan Nomor 10 Tahun 2019
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Desa (RPJMDes) Tahun 2019 - 2025 (Lembaran Desa
Prajegan Tahun 2019 Nomor 10);
12. Peraturan Desa Prajegan Nomor 11 Tahun 2019
tentang Pengelolaan Tanah Kas Desa (Lembaran Desa
Prajegan Tahun 2019 Nomor 11);
13. Peraturan Desa Prajegan Nomor 12 Tahun 2019
tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa Tahun
Anggaran 2019 (Lembaran Desa Prajegan Tahun 2019
Nomor 13);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan Menetapkan Pengurus Kelompok

Masyarakat “SURYO PENDOWO” Desa Prajegan Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo, dengan susunan Pengurus
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “SURYO

PENDOWO” untuk:
a. Melaksanakan pengelolaan Program Pembangunan
Desa
b. Membuat Surat Pertanggungjawaban (SP) keuangan
c. Memelihara dan melestarikan keberadaan bangunan
d. Menyelesaikan masalah yang timbul, baik yang
menyangkut proses pelaksanaan maupun tindak
lanjut kegiatan
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
Keputusan ini, akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Desa Prajegan

Pada tanggal 9 Februari 2021
KEPALA DESA PRAJEGAN,

TIMBUL
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Prajegan
Nomor : 188.45/03/405.30.15.11/2021
Tanggal : 9 Februari 2021

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT “SURYO PENDOWO”

1. PELINDUNG : TIMBUL (Kepala Desa Prajegan)

2. PENASEHAT : PANUT (Ketua LPMD Desa Prajegan)
3. KETUA : ANDRY ARISTA R
4. SEKRETARIS : SUTRISNO.
5. BENDAHARA : SUNARKO
6. ANGGOTA : 1. MUHADI
2. SUHARDI

Prajegan, 9 Februari 2021

Kepala Desa Prajegan

TIMBUL
 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
RT. 001 RW. 003 DUKUH ASEMKANDANG
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

KELOMPOK MASYARAKAT “SURYO PENDOWO”

DESA PRAJEGAN

Pada Hari ini Kamis Tanggal 11 bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, bertempat di Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo
Telah diadakan Musyawarah Kelompok Masyarakat “SURYO PENDOWO”
membahas mekanisme permohonan bantuan untuk Program Kegiatan
Pembangunan Panggung Kesenian RT. 01 RW. 03 Dukuh Asemkandang
Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo.
Musyawarah dihadiri oleh Pengurus dan Anggota Kelompok Masyarakat
“SURYO PENDOWO” Perangkat Desa, Ketua RT, Ketua RW dan Tokoh
Masyarakat sebagaimana terlampir dalam daftar hadir Musyawarah
tersebut, telah diperoleh kesepakatan:
Setuju mengadakan kegiatan (sesuai usulan) sebagaimana Rencana
Anggaran Biaya terlampir, Yakni:
1. Nama Kelompok : SURYO PENDOWO
2. Jenis Kegiatan : Pembangunan Panggung Kesenian
3. Volume : 1 Unit
4. Lokasi : Taman Wisata Desa Prajegan Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo
5. Sifat Kegiatan : Kelompok
6. Manfaat : Memperlancar Transportasi dan
Meningkatkan Perekonomian Masyarakat
7. Biaya : Rp. 300.000.000,00 (Tiga ratus Juta Rupiah)
8. Pelaksana : Kelompok Masyarakat “SURYO PENDOWO”

Demikian Berita Acara musyawarah Kelompok Masyarakat “SURYO

PENDOWO” Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 11 Februari 2021

Mengetahui Ketua Kelompok Masyarakat
Kepala Desa Prajegan “SURYO PENDOWO”

TIMBUL ANDRY ARISTA R

 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

Pelindung : TIMBUL (Kepala Desa Prajegan)

Penasehat : PANUT (Ketua LPMD Desa Prajegan)
Ketua : ANDRY ARISTA R
Sekretaris : SUTRISNO
Bendahara : SUNARKO
Anggota : 1. MUHADI
2. SUHARDI

Ponorogo, 11 Februari 2021

Kepala Desa Prajegan

TIMBUL
 FOTO KEGIATAN
MUSYAWARAH PEMBAHASAN TEKNIS PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
PANGGUNG KESENIAN TAMAN WISATA DESA
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO PROVINSI JAWA TIMUR
 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

DAFTAR HADIR

Hari : Kamis
Tanggal : 11 Februari 2021
Pukul : 19.30 WIB
Acara : Musyawarah Kegiatan Pembangunan Panggung Kesenian

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui
Ketua Kelompok Masyarakat
“SURYO PENDOWO”

ANDRY ARISTA R
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SUKOREJO
DESA PRAJEGAN
Jalan Pendowo Nomor 51 Telp. –, Dukuh Pacar Desa Prajegan Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 470/157/405.30.15.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TIMBUL

Alamat : Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten

Ponorogo

Jabatan : Kepala Desa Prajegan

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa di Desa Prajegan

Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo benar-benar telah berdiri
Kelompok Masyarakat:

Nama Kelompok : SURYO PENDOWO

Alamat/Domisili : Desa Prajegan Kec. Sukorejo, Kab. Ponorogo.

Dengan Susunan Pengurus:

Ketua : ANDRY ARISTA R

Sekretaris : SUTRISNO

Bendahara : SUNARKO

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 9 Februari 2021

Kepala Desa Prajegan

TIMBUL
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SUKOREJO
Jalan Diponegoro Nomor 12, Tep.(0352) 751144
SUKOREJO

SURAT KETERANGAN
Nomor: 474/ /405.30.15/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETIK MUDARIFAH, S.STP, M.S

Jabatan : CAMAT SUKOREJO

Setelah memperhatikan Surat Keputusan Kepala Desa Prajegan Nomor

188.45/03/405.30.15.11/2021 dan Surat Keterangan Kepala Desa Prajegan
Nomor 470/157/405.30.15.11/2021, tentang Kelompok Masyarakat
“SURYO PENDOWO” dengan ini mengesahkan:
Nama Lembaga/Kelompok Masyarakat : SURYO PENDOWO
Alamat : Desa Prajegan Kec. Sukorejo Kab.
Ponorogo
Dengan Susunan Pengurus:
Ketua : ANDRY ARISTA R
Sekretaris : SUTRISNO
Bendahara : SUNARKO
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukorejo, 2021

ETIK MUDARIFAH, S.STP, M.Si

Pembina Tk.I
NIP. 19770301 199511 2 001
 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
RT. 001 RW. 003 DUKUH ASEMKANDANG
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRY ARISTA R
Tempat, Tanggal lahir : Ponorogo, 14-06-1984
Nomor KTP : 3502151406840004
Alamat : RT. 03 RW. 01 Dukuh Krajan Desa Prajegan,
Kecamatan Sukorejo, Kabupaten Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SURYO PENDOWO”
Bertindak sebagai : Penerima Bantuan
Atas Nama : Pengurus Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO” Desa Prajegan, Kecamatan Sukorejo

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Mengajukan Proposal Permohonan Bantuan Dana Kepada Pemerintah

Provinsi Jawa Timur untuk Kegiatan Pembangunan Panggung Kesenian
di Taman Wisata Desa Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten
Ponorogo;
2. Kegiatan Akan dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam Rencana
Anggaran Biaya (RAB) Sebesar Rp. 300.000.000,00 (Tiga ratus Juta
Rupiah)
3. Dalam realisasinya kami berjanji akan melaksanakan tugas/Pekerjaan
secara profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik, mulai dari persiapan,
pelaksanaan, penyelesaian dan laporan pertanggungjawaban Kegiatan
tersebut:
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta
integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;

Ponorogo, 14 Februari 2021

Ketua Kelompok Masyarakat
“SURYO PENDOWO”

Materai
6000

ANDRY ARISTA R
 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRY ARISTA R
Tempat, Tanggal lahir : Ponorogo, 14-06-1984
Nomor KTP : 3502151406840004
Alamat : RT. 03 RW. 01 Dukuh Krajan Desa Prajegan,
Kecamatan Sukorejo, Kabupaten Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SURYO PENDOWO”
Nomor HP : 085259741751

Menyatakan bahwa pada tahun 2021 Kelompok Masyarakat “SURYO

PENDOWO” Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo tidak
menerima hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Ponorogo, 14 Februari 2021

Kepala Desa Prajegan Ketua Kelompok Masyarakat
Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo “SURYO PENDOWO”

Materai
6000

TIMBUL ANDRY ARISTA R.

 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRY ARISTA R
Tempat, Tanggal lahir : Ponorogo, 14-06-1984
Nomor KTP : 3502151406840004
Alamat : RT. 03 RW. 01 Dukuh Krajan Desa Prajegan,
Kecamatan Sukorejo, Kabupaten Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO”
Nomor HP : 085259741751

Menyatakan bahwa pada tahun 2021 Kelompok Masyarakat “SURYO

PENDOWO” Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo tidak
menerima hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus
menerus.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Ponorogo, 14 Februari 2021

Kepala Desa Prajegan Ketua Kelompok Masyarakat
Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo “SURYO PENDOWO”
Materai
6000

TIMBUL ANDRY ARISTA R.

 KELOMPOK MASYARAKAT
“SURYO PENDOWO”
DESA PRAJEGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRY ARISTA R
Tempat, Tanggal lahir : Ponorogo, 14-06-1984
Nomor KTP : 3502151406840004
Alamat : RT. 03 RW. 01 Dukuh Krajan Desa Prajegan,
Kecamatan Sukorejo, Kabupaten Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SURYO
PENDOWO”
Nomor HP : 085259741751

Menyatakan bahwa lahan untuk kegiatan Pembangunan Panggung

Kesenian di Desa Prajegan Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo adalah
lahan yang tidak bersengketa.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Ponorogo, 14 Februari 2021

Kepala Desa Prajegan Ketua Kelompok Masyarakat
Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo “SURYO PENDOWO”
Materai
6000

TIMBUL ANDRY ARISTA R.

 FOTO IDENTITAS
PENGURUS POKMAS “SURYO PENDOWO”

KETUA POKMAS “SURYO PENDOWO”

SEKRETARIS POKMAS “SURYO PENDOWO”

BENDAHARA POKMAS “SURYO PENDOWO”

ANGGOTA POKMAS “SURYO PENDOWO

ANGGOTA POKMAS “SURYO PENDOWO”