Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah, jumlah hari pelaksanaan

kegiatan adalah 90 (sembuilan puluh) hari kalender dihitung sejak dana

masuk ke rekening Yayasan.
dana masuk ke rekening yayasan tanggal 18 Juni 2022, maka hari ke 1
dimulai tanggal 18 Juni 2022, dan hari ke 90 jatuh pada tanggal 26
September 2022. Untuk keperluan belanja, surat pesanan dibuat setelah
tanggal 18 Juni, tanggal pada nota dibuat sesuai tanggal pembelanjaan,
kwitansi diberi tanggal sesuai tanggal pembayaran. Pembelanjaan
dilaksanakan sesudah dana diambil dari Bank.
Contoh.
Yayasan Mumtaza Madania menerima Hibah Rp 110 juta. Selanjutnya pada
tanggal 20 Juni Yayasan Mumtaza Madania mengambil uang hibah
maksimal 80% atau Rp 88 juta di Bank Jateng, kemudian diberikan kepada
MTs madania sebesar Rp 48 juta, sebagian digunakan untuk belanja 10 sak
semen merk tiga roda pada tanggal 25 Juni, barang dikirim tanggal 28 Juni.
Maka kelengkapan pertanggungjawaban sbb:
1. Surat Pesanan barang kepada toko diberi tanggal antara tanggal 20 s.d. 25
Juli. Misalnya surat pesanan dibuat tanggal 25 Juli dan meminta kepada
toko agar barang dikirim tanggal 28 Juni.
2. Nota dari toko diberi tanggal 28 Juni sesuai saat pengiriman.
3. Pada surat pesanan diberi keterangan bahwa pembayaran dilaksanakan
sesudah barang diterima dalam keadaan baik sesuai pesanan.
4. Pembayaran Lunas di Kwitansi diberi tanggal 28 Juni 2021.

MADRASAH TSANAWIYAH MADANIA

Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
 HP / WA : 08 125 250

25 Juni 2022

Nomor : …… Kepada
Lamp : - Yth. TB. Barokah
Hal : pesanan Jl. Ringin sakti nomor 7 Sukolilo
Di Sukolilo

Dalam rangka merealisasikan kegiatan hibah dari Pemerintah Kabupaten

Pati Tahun 2022, maka kami memesan barang-barang sebagaimana tertuang
dalam daftar berikut:

No. Banyaknya Satuan Nama Barang

1. 10 Sak Semen tiga

Barang tersebut agar dikirim ke :

Nama Lembaga : MTs Madania
Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II, Kecamatan Sukolilo,
Kabupaten Pati
Tanggal : 28 Juni 2022

Pembayaran dilaksanakan setelah barang diterima dalam keadaan baik dan

jumlah sesuai pesanan.

Demikian surat pesanan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Kepala MTs. Madania

H. Ahmad Syafiq, S.Pd.I.

Contoh kwitansi

MADRASAH TSANAWIYAH MADANIA

Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

KWITANSI
 Nomor : 002

Telah terima dari : Bendahara MTs Madania, Desa Sukamaju, Kec. Sukolilo, Pati

Uang sejumlah : ---Enam Ratus Ribu Rupiah---------

Untuk membayar : Pembelanjaan 10 sak semen merk Tiga Roda @ Rp 60.000,-

Terbilang : Rp 600.000,-

Keterangan:
Dibayar menggunakan Dana Hibah Pemerintah Kabupaten Pati Tahun 2022

Setuju dibayar, Dibayar tanggal Penerima

Kepala MTs Madania 28 Juli 202

Tanda tangan dan tanda tangan

stempel MTs Madania

H. Ahmad Syafiq, S.Pd.I. Rahmanudin Yudi Karnawan

Kepada Yayasan yang sudah selesai menyelesaikan pekerjaan bisa segera

mengumpulkan laporan ke Disdikbud, di Ruang Seksi Sarpras SMP,
menemui Mas Danu, selanjutnya akan diberi surat rekomendasi untuk
mengambil sisa dana yang 20 %.
Terimakasih.

Contoh Laporan

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
DANA HIBAH
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
APBD TAHUN 2022

YAYASAN MUMTAZA MADANIA

 BESAR DANA HIBAH Rp 110.000.000,-
UNTUK KEGIATAN :

1. PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU, MTs MADANIA,

Rp 60.000.000,-

2. REHABILITASI RUANG KELAS, TPQ MADANIA,

Rp 25.000.000,-

3. PENGADAAN ALAT OLAH RAGA, SD BINTANG MULYA,

Rp 5.000.000,-

4. PENGADAAN KOMPUTER, SMP MUMTAZA,

Rp 20.000.000,-

Logo
Yayasan

YAYASAN MUMTAZA MADANIA

Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

YAYASAN MUMTAZA MADANIA

Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

Pati, ......................... 2022

Nomor : ……… Kepada
Lamp : 1 berkas Yth. Bapak Bupati Pati
Hal : Laporan prtanggungjawaban di
Dana Hibah PATI

Diberitahukan dengan hormat bahwa pada Tahun 2022, Yayasan Mumtaza

Madania yang beralamat di Desa Sukamaju, RT 6, RW II, Kecamatan Sukolilo,
Kabupaten Pati, telah menerima Dana Hibah Pemerintah Kabupaten Pati sebesar Rp
110.000.000,-. Dana tersebut telah kami terima 100% melalaui transfer rekening
Bank Jateng atas nama Yayasan, dan telah kami ambil seluruhnya.
Dana Hibah yang telah kami terima digunakan untuk :
1. Pembangunan Ruang Kelas Baru, MTs Madania, Rp 60.000.000,-
2. Rehabilitasi Ruang Kelas, TPQ Madania, Rp 25.000.000,-
3. Pengadaan Alat Olah Raga, SD Bintang Mulya, Rp 5.000.000,-
4. Pengadaan Komputer SMP Mumtaza, Rp 20.000.000,-
Adapun rincian penggunaan dana tertuang dalam lampiran
pertanggungjawaban ini.
Demikian laporan pertanggungjawaban ini dibuat dengan penuh
tangungjawab.

Mengetahui; Yayasan Mumtaza Madania

Kepala Desa Sukamaju Ketua

Ahmad Wildan H. Rahmad Marzuqi

1 (satu) lembar kertas HVS warna selain

putih sebagai pembatas (halaman kosong)
 Laporan Pertanggungjawaban
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
Rp 60.000.000,-

Madrasah Tsanawiyah Madania

 Desa Sukamaju, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati

Dari Dana Hibah Pemerintah Kabupaten Pati

APBD Tahun 2022

Telah disahkan pada :

Hari :.................................
Tanggal :.................................

Kepala MTs Madania

M. Hasan Fadholli, S.Ag

Mengetahui:

Kepala Desa Ketua Yayasan Al Hanafi

….……………. H. Ma’ruf Hisyam

DAFTAR ISI

Halaman Judul ...………………………………………. i

Surat Pengantar Dari Yayasan Kepada Bupati Pati ………………………………………… ii
Daftar isi ………………………………………… iii
BAB I
DOKUMEN ADMINISTRASI (berupa fotokopi)
1. Surat Keputusan Bupati Pati tentang Yayasan penerima Hibah APBD Tahun 2022
2. Surat Keputusan Ketua/Kepala (misal) Yayasan Al Hanafi tentang Penunjukan sebagai
Kepala Madrasah Tsanawiyah Madania
3. Surat Keputusan Kepala Madrasah Tsanawiyah Madania tentang Panitia
Pembangunan Madrasah Tsanawiyah Madania
4. Naskah Perjanjian tentang Pemberian bantuan Hibah (NPHD)
5. Pakta Integritas bantuan Hibah
6. Surat Pernyataan menerima Hibah dan pelaksanaannya
7. Keputusan Menteri Hukum dan HAM tentang Pengesahan Pendirian Badan Hukum
Yayasan
8. Rekening Bank Jateng atas nama Yayasan Al Hanafi
9. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Yayasan Al Hanafi
10. Kartu Tanda Penduduk Ketua Yayasan dan Bendahara Yayasan
11. Surat Keterangan dari Yayasan yang menerangkan bahwa Madrasah Tsanawiyah
Madania berada dibawah naungan Yayasan Al Hanafi
12. Surat Keterangan dari desa tentang domisili untuk Yayasan Al Hanafi dari Desa tempat
Yayasan berada
13. Surat Pernyataan lokasi pembangunan di lahan atas nama Yayasan Al Hanafi atau MTs
Madania
14. Berita Acara Peminjaman Dana untuk Mendukung Kegiatan Hibah
15. Berita Acara Pengembalian Dana untuk Mendukung Kegiatan Hibah
16. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Panitia kepada Kepala Madrasah
Tsanawiyah Madania
17. Berita Acara Serah Terima Asset dari Kepala Madrasah Tsanawiyah Madania kepada
Yayasan untuk dicatat sebagai asset Yayasan/aset Madrasah Tsanawiyah Madania

BAB II
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Surat Tugas Tim Teknis
2. Rencana Anggaran Biaya dan Rincian Belanja/ Kegiatan
3. Gambar Kerja (untuk kegiatan rehabilitasi atau pembangunan)

BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Rincian Penggunaan dana hibah
2. Buku Kas Umum ( BKU )
3. Surat Pesanan, Nota Pembelanjaan dan kwitansi
4. Upah tukang dan kwitansi (kalau ada)
BAB IV
DOKUMENTASI KEGIATAN
1. Foto Papan nama Lembaga
2. Foto Keadaan 0 %
3. Foto Kegiatan 40 %
4. Foto Kegiatan 70 %
5. Foto Kegiatan 100 %
 BAB I

(Lihat di Daftar isi)

SURAT-SURAT YANG DIBUTUHKAN BISA DILENGKAPI OLEH
YAYASAN/ LEMBAGA PENERIMA HIBAH
APABILA ADA KESULITAN DOKUMEN, BISA MEMINJAM DOKUMEN DI
DISDIKBUD UNTUK DIFOTOKOPI
(agar dikoordinasikan ke Mas Danu)
 MADRASAH TSANAWIYAH MADANIA
Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

BAB II
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Surat Tugas Tim Teknis

2. Rencana Anggaran Biaya dan Rincian Belanja/ Kegiatan
3. Gambar Kerja (untuk kegiatan rehabilitasi atau pembangunan)
 MADRASAH TSANAWIYAH MADANIA
Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

BAB III

PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Rincian Penggunaan dana hibah

a. Nama Lembaga : MTs Madania
b. Alamat Lembaga : Desa Sukamaju, RT 6, RW II, Kec. Sukolilo, Pati
c. Nama Pimpinan : H. Ahmad Syafiq, S.Pd.I.
d. Nomor HP/WA : 0812 345 678 9
e. Besar Dana Hibah : Rp 60.000.000,-
f. Untuk Kegiatan : Pembangunan Ruang Kelas Baru
g. Nama Perencana : Suyikno, S.Pd.

Rincian Penggunaan dana hibah sebagai berikut :

No. Uraian Belanja Banyaknya Harga Satuan Jumlah (Rp)

(Rp)
1. Semen tiga Roda 200 sak 50.000,- 10.000.000,-
2. Kayu bengkirai 4X6X400 cm 200 batang 150.000,- 30.000.000,-
3. Biaya perencanaan 1 paket 20.000.000,- 20.000.000,-
Jumlah pengeluaran 60.000.000,-

Catatan :
Bukti pengeluaran terlampir

Kepala MTs Madania Bendahara MTs Madania

H. Ahmad Syafiq, S.Pd.I. Rahmanudin

 2. Buku Kas Umum ( BKU )

BUKU KAS UMUM

Nama Lembaga : MTs Madania

Alamat Lembaga : Desa Sukamaju, RT 6, RW II, Kecamatan Sukolilo
Kabupaten Pati
Nama Pimpinan : H. Ahmad Syafiq, S.Pd.I.
Nomor HP/WA : 0812 345 678 9
Besar Dana Hibah : Rp 60.000.000,-
Digunakan untuk : Pembangunan Ruang Kelas Baru
Nama Perencana : Suyikno, S.Pd.

No. Bukti
No. Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo (Rp)
Pengeluaran
Terima Dari
1. - 48.000.000 - 48.000.000
20 Juli 2022 Bank Jateng
Belanja
2. Semen tiga 001 - 10.000.000,- 38.000.000
28 Juli 2022
Roda
Belanja
Kayu
2 Agustus
3. bengkirai 002 - 30.000.000,- 8.000.000
2022
4X6X400
cm
Terima dari
Pihak ke
tiga sebagai
7 Agustus
4. pinjaman - 12.000.000 - 20.000.000
2022
(Berita
acara
terlampir)
Membayar
9 Agustus
5 biaya 003 - 20.000.000,- 0
2022
perencanaan
JUMLAH 60.000.000 60.000.000 0

Kepala MTs Madania Bendahara MTs Madania

H. Ahmad Syafiq, S.Pd.I. Rahmanudin

 3. Surat Pesanan, Nota Pembelanjaan dan kwitansi

Contoh surat pesanan

MADRASAH TSANAWIYAH MADANIA

Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250

25 Juli 2022

Nomor : …… Kepada
Lamp : - Yth. TB. Barokah
Hal : pesanan Jl. Ringin sakti nomor 7 Sukolilo
Di Sukolilo

Dalam rangka merealisasikan kegiatan hibah dari Pemerintah Kabupaten

Pati Tahun 2022, maka kami memesan barang-barang sebagaimana tertuang
dalam daftar berikut:

No. Banyaknya Satuan Nama Barang

1. 10 Sak Semen tiga

Barang tersebut agar dikirim ke :

Nama Lembaga : MTs Madania
Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II, Kecamatan Sukolilo,
Kabupaten Pati
Tanggal : 28 Juli 2022

Pembayaran dilaksanakan setelah barang diterima dalam keadaan baik dan

jumlah sesuai pesanan.

Demikian surat pesanan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Kepala MTs. Madania

H. Ahmad Syafiq, S.Pd.I.

Contoh nota

Tanggal
belanja

Pembeli Jumlah
Harga

Nama Harga Satuan

Jumlah
barang
barang yang
yang dibeli
dibeli dan
satuan

Stempel
Toko dan Jumlah
paraf harga
keseluruhan
 Contoh kwitansi

MADRASAH TSANAWIYAH MADANIA

Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

KWITANSI

Nomor : 002

Telah terima dari : Bendahara MTs Madania, Desa Sukamaju, Kec. Sukolilo, Pati

Uang sejumlah : ---Enam Ratus Ribu Rupiah---------

Untuk membayar : Pembelanjaan 10 sak semen merk Tiga Roda @ Rp 60.000,-

Terbilang : Rp 600.000,-

Keterangan:
Dibayar menggunakan Dana Hibah Pemerintah Kabupaten Pati Tahun 2022

Setuju dibayar, Dibayar tanggal Penerima

Kepala MTs Madania 28 Juli 2022

Tanda tangan dan tanda tangan tanda tangan dan

stempel MTs Madania stempel toko

H. Ahmad Syafiq, S.Pd.I. Rahmanudin Yudi Karnawan

Contoh laporan apabila ada dana yang digunakan untuk ongkos tukang

DAFTAR HADIR TUKANG

NAMA KEGIATAN : PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU

NAMA LEMBAGA : MTs MADANIA
ALAMAT : DESA SUKAMAJU RT 6, RW II, KEC. SUKOLILO, KAB. PATI
JUMLAH TUKANG : 5 ORANG
TANGGAL : 2 s.d. 7 Agustus 2022

No. Nama 2 Agt 3 Agt 4 Agt 5 Agt 6 Agt 7 Agt

1 Martobi Paraf paraf paraf Paraf paraf Paraf
2 Subandi Paraf paraf - - paraf Paraf
3 Zaenal Paraf paraf paraf paraf paraf Paraf
4 Munarko Paraf paraf paraf paraf - Paraf
5 Rukiman Paraf paraf paraf paraf paraf Paraf

Rekapitulasi kehadiran :
 No. Nama Jumlah Kehadiran Satuan
1 Martobi 6 Hari
2 Subandi 4 Hari
3 Zaenal 6 Hari
4 Munarko 5 Hari
5 Rukiman 6 Hari
Jumlah 27 HOK*
* HOK = Hari Orang Kerja

Keterangan :
Upah tukang Rp 90.000,- per hari, per orang

Upah tukang untuk kegiatan tanggal 2 s.d. 7 Agustus 2022 adalah:

Rp 90.000,- X 27 HOK = Rp 2.430.000,-

Mengetahui, Bendahara Koordinator Tukang

Kepala MTs Madania

H. Ahmad Syafiq, S.Pd.I. Nama Martobi

(perwakilan tukang)

FOTO – FOTO
KEGIATAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU
MTs MADANIA
DESA SUKAMAJU RT 6, RW II,
KECAMATAN SUKOLILO, KABUPATEN PATI

1. Foto papan nama lembaga

2. 0 % (berupa lahan kosong siap bangun, bisa berupa tanah kosong atau lantai 2)
Apabila dananya digunakan untuk rehabilitasi ruang kelas, maka yang difoto adalah
kerusakan ruang ketika belum direhabilitasi,

3. 40% (terdiri 2 pasfoto dari lokasi pengambilan berbeda)

4. 70% (terdiri 2 pasfoto dari lokasi pengambilan berbeda)

5. 100% (terdiri 2 pasfoto dari lokasi pengambilan berbeda)

Semua pas foto ukuran kartu pos

Catatan:
1. Surat pesanan, Nota belanja, daftar hadir tukang dimulai tanggal sesudah mengambil
uang di bank.
2. Nota belanja harus memuat :
a. Nama toko
b. Tanggal Belanja
c. Nama pembeli (biasanya tertuang di atas bagian kanan, misal : MTs Madania
Desa Sukamaju)
d. Jumlah barang yang dibeli
e. Nama barang yang dibeli
f. Harga satuan barang dan jumlah
g. Jumlah uang yang dibayar
h. Stempel toko
i. Pada nota memakai tulisan tangan
 j. Kwitansi penerimaan upah tukang bisa diwakili satu orang dan dibayarkan tiap
akhir minggu, dilengkapi daftar hadir tukang
k. Meterai ditempel di kwitansi dengan transaksi di atas Rp 5 juta, sedangkan
transaksi dibawah Rp 5 juta tanpa meterai
3. Pekerjaan maksimal diselesaikan 90 hari kalender. Apabila bisa selesai lebih cepat
dan benar, maka akan lebih baik.
4. Untuk laporan kegiatan Rehabilitasi prinsipnya sama dengan membuat laporan
kegiatan pembangunan.

Untuk laporan pengadaan komputer, alat olah raga, alat peraga adalah sebagai berikut:

Laporan Pertanggungjawaban
PENGADAAN KOMPUTER
Rp 20.00.000,-

SMP MUMTAZA,
Desa Sukamaju, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati

Dari dana Hibah Pemerintah Kabupaten Pati

APBD Tahun 2022

Telah disahkan pada :

Hari :.................................
 Tanggal :.................................

Oleh :

Ketua Yayasan Al Hanafi Kepala TPQ Madania

H. Ma’ruf Hisyam M. Husein Fanani

Mengetahui:
Kepala Desa

….…………….
Laporannya terdiri dari :
1. Surat pesanan menyebutkan nama barang, jumlah, spesifikasi
2. Nota
3. Kwitansi
4. Foto barang yang dibeli
 Contoh berita acara peminjaman dana

KOP LEMBAGA
Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

BERITA ACARA PEMINJAMAN DANA

UNTUK MENDUKUNG
KEGIATAN HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN PATI TAHUN 2022
MTs. MADANIA
DESA SUKAMAJU, KEC. SUKOLILO, KAB. PATI
NOMOR : ..................... (berdasarkan nomor surat dari Lembaga)

Pada hari ini Senin tanggal Tiga puluh bulan Agustus tahun Dua ribu dua puluh dua,
bertempat di MTs Madania telah dilaksanakan peminjaman dana :

1. Nama : Amin Anggoro, S.Pd.

Alamat : Desa Sukamaju, RT 03 RW 01 Sukolilo, Pati
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) MTs Madania
(Berdasarkan SK Pembentukan Panitia Pembangunan yang diterbitkan oleh Kepala
MTs ..... nomor ..... tanggal .......,)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (sebagai pihak yang menerima)

2. Nama : Ma’ruf Abdullah, S.Pd.

Alamat : Desa Sukamaju, RT 02 RW 03 Sukolilo, Pati
Jabatan : Kepala MTs. Madania
(Berdasarkan SK Kepala MTs yang diterbitkan oleh Ketua Yayasan ....... nomor .....
tanggal .......,)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (sebagai pihak yang meminjamkan)

PIHAK KEDUA memberikan dana sebagai pinjaman kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA menerima dana dari PIHAK KEDUA sebesar Rp 8.000.000,- (Delapan juta
rupiah) untuk melaksanakan pekerjaan hibah tahun 2022. Dana tersebut akan dikembalikan
setelah dana hibah yayasan diambil dari rekening.

Demikian Berita Acara Peminjaman Dana ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima, Yang meminjamkan,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Amin Anggoro, S.Pd. Ma’ruf Abdullah, S.Pd.

 KOP LEMBAGA
Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

BERITA ACARA PENGEMBALIAN DANA

UNTUK MENDUKUNG
KEGIATAN HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN PATI TAHUN 2022
MTs. MADANIA
DESA SUKAMAJU, KEC. SUKOLILO, KAB. PATI
NOMOR : ..................... (berdasarkan nomor surat dari Lembaga)

Pada hari ini Jum’at tanggal Tujuh Belas bulan September tahun Dua ribu dua puluh
dua, bertempat di MTs Madania telah dilaksanakan pengembalian atas pinjaman dana :

1. Nama : Amin Anggoro, S.Pd.

Alamat : Desa Sukamaju, RT 03 RW 01 Sukolilo, Pati
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) MTs Madania
(Berdasarkan SK Pembentukan Panitia Pembangunan yang diterbitkan oleh Kepala
MTs ..... nomor ..... tanggal .......,)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (sebagai pihak yang mengembalikan)

2. Nama : Ma’ruf Abdullah, S.Pd.

Alamat : Desa Sukamaju, RT 02 RW 03 Sukolilo, Pati
Jabatan : Kepala MTs. Madania
(Berdasarkan SK Kepala MTs yang diterbitkan oleh Ketua Yayasan ....... nomor .....
tanggal .......,)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (sebagai pihak yang menerima)

PIHAK PERTAMA mengembalikan dana kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp

8.000.000,- (Delapan juta rupiah) dan PIHAK KEDUA menerima pengembalian dana dari
PIHAK PERTAMA atas pinjaman dana yang dilakukan pada tanggal Tiga puluh bulan Agustus
tahun Dua ribu dua puluh dua untuk melaksanakan pekerjaan hibah tahun 2022.

Demikian Berita Acara Pengembalian Dana ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima, Yang mengembalikan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ma’ruf Abdullah, S.Pd. Amin Anggoro, S.Pd.

 KOP LEMBAGA
Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BANTUAN HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN PATI TAHUN 2022
MTs. MADANIA
DESA SUKAMAJU, KEC. SUKOLILO, KAB. PATI
NOMOR : ..................... (berdasarkan nomor surat dari Lembaga)

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan September tahun Dua ribu dua puluh
dua, bertempat di MTs Madania telah dilaksanakan serah terima :

1. Nama : Amin Anggoro, S.Pd.

Alamat : Desa Sukamaju, RT 03 RW 01 Sukolilo, Pati
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) MTs Madania
(Berdasarkan SK Pembentukan Panitia Pembangunan yang diterbitkan oleh Kepala
MTs ..... nomor ..... tanggal .......,)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (sebagai pihak yang menyerahkan)

2. Nama : Ma’ruf Abdullah, S.Pd.

Alamat : Desa Sukamaju, RT 02 RW 03 Sukolilo, Pati
Jabatan : Kepala MTs. Madania
(Berdasarkan SK Kepala MTs yang diterbitkan oleh Ketua Yayasan ....... nomor .....
tanggal .......,)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (sebagai pihak yang menerima)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa hasil pelaksanaan pekerjaan
pembangunan ruang kelas baru (RKB) senilai Rp 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah) yang
telah dilaksanakan sesuai RAB dan gambar teknis. Hasil pekerjaan tersebut dibiayai dari Hibah
Pemerintah Kabupaten Pati Tahun 2022.

Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ma’ruf Abdullah, S.Pd. Amin Anggoro, S.Pd.

 KOP LEMBAGA
Alamat : Desa Sukamaju, RT 6, RW II
Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati
HP / WA : 08 125 250 375

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET

BANTUAN HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN PATI
TAHUN ANGGARAN 2022
MTs. MADANIA
DESA SUKAMAJU, KEC. SUKOLILO, KAB. PATI
NOMOR : ..................... (berdasarkan nomor surat dari Lembaga)

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan September tahun Dua ribu dua puluh
dua, telah dilaksanakan serah terima :

1. Nama : Bla bla

Alamat : Desa Sukamaju, RT 03 RW 01 Sukolilo, Pati
Jabatan : Kepala MTs Bla Bla ....
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (sebagai pihak yang menyerahkan)

2. Nama : Blabla ....

Jabatan : Ketua Yayasan ....
Alamat : Desa Sukamaju, RT 02 RW 03 Sukolilo, Pati
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (sebagai pihak yang menerima)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa Ruang Kelas senilai Rp 140.000.000,-
dengn rincian sebagai berikut :
a. Rp 50.000.000,- dari Hibah Pemerintah Kabupaten Pati
b. Rp 90.000.000,- dari Swadaya Lembaga/ Yayasan (pilih salah satu yang sesuai)

Selanjutnya dicatat sebagai aset Yayasan/ Lembaga (pilih salah satu yang sesuai)

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Bla bla Bla....