SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Nomor : 140/ /XI/2021 Kedungwringin, ……………….. 2021

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Sosial Yth. Bupati Banyumas
Tahun Anggaran 2021
Melalui Kepala BKAD
di- PURWOKERTO
Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Banyumas Nomor 65 Tahun 2020 tentang
Penjabaran Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2020, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan bantuan social berupa uang sebesar Rp
1.200.000,00 (Satu juta dua ratus ribu rupiah) dengan rencana penggunaan untuk
kebutuhan hidup sehari-hari.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
bantuan social sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas Nomor 17 Tahun 2012
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan
Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah, sebagaimana terlampir yaitu :
1. Salinan/fotocopy KTP atas nama penerima bantuan sosial;
2. Salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama penerima bantuan
sosial;
3. Kuitansi rangkap 2 (dua), lembar pertama bermaterai cukup, ditandatangani dan
dicantumkan nama;
4. Pakta integritas bermaterai cukup yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang
diterima akan digunakan sesuai dengan permohonan;
5. Laporan penggunaan bantuan sosial.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih

1.

Hormat kami,

Muchamad Sahlan
 LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Nomor : 140/ / /2021 Kedungwringin, ……………….. 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Yth. Bupati Banyumas
Tahun Anggaran 2021
Melalui Kepala BKAD
di- PURWOKERTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muchamad Sahlan
Nomor KTP atau Bukti Diri Yang Lain : 3302120705350001
Alamat : Kedungwringin RT 05 RW 05 Kecamatan
Patikraja Kabupaten Banyumas
Dengan ini melaporkan bahwa :
1. Kami telah menerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Banyumas berupa uang
sebesar Rp 1.200.000,00 (Satu juta dua ratus ribu rupiah).
2. Kami telah menggunakan bantuan sosial tersebut untuk keperluan kebutuhan hidup
sehari-hari sesuai dengan usulan yang telah disetujui Bupati Banyumas.
Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan bantuan sosial, kami bersedia
dan siap dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami diucapkan terima
kasih

2.

Penerima Bantuan Sosial,

Muchamad Sahlan
 KWITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Banyumas

Uang sebanyak : ============Satu juta dua ratus ribu rupiah================

Guna membayar : Bantuan sosial kepada masyarakat Tahun Anggaran 2021

untuk bantuan kebutuhan hidup sehari-hari bagi lansia di wilayah
Kabupaten Banyumas

Terbilang : Rp 1.200.000,00

Kedungwringin, …………………….. 2021

Yang menerima,

Meterai Rp 6.000,00

Muchamad Sahlan
 RINCIAN
RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Nama Penerima : Muchmad Sahlan

Alamat Lengkap : Kedungwringin RT 05 RW 05 Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas

No Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan

1. Kebutuhan hidup sehari-hari 1.200.000,00

3.

Hormat kami,

Muchamad Sahlan
 PAKTA INTEGRITAS PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mochamad Sahlan

Nomor KTP atau Bukti Diri Yang Lain : 3302120705350001
Alamat : Kedungwringin RT 05 RW 05 Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas -
Jabatan : -
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Mochamad Sahlan

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan social berupa uang :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan bantuan sosial berupa uang
yang diterima.
2. Akan menggunakan bantuan sosial berupa uang sesuai dengan rencana penggunaan / proposal yang
telah disetujui.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Kedungwringin, …………………..2021
Penerima Bantuan Sosial,

meterai Rp 6.000 dan tanda tangan

Mochamad Sahlan
 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Nomor : 140/ /XI /2021 Kedungwringin, ……………….. 2021

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Sosial Yth. Bupati Banyumas
Tahun Anggaran 2021
Melalui Kepala BKAD
di- PURWOKERTO
Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Banyumas Nomor 65 Tahun 2020 tentang
Penjabaran Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2020, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan bantuan social berupa uang sebesar Rp
1.200.000,00 (Satu juta dua ratus ribu rupiah) dengan rencana penggunaan untuk
kebutuhan hidup sehari-hari.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
bantuan social sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas Nomor 17 Tahun 2012
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan
Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah, sebagaimana terlampir yaitu :
1. Salinan/fotocopy KTP atas nama penerima bantuan sosial;
2. Salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama penerima bantuan
sosial;
3. Kuitansi rangkap 2 (dua), lembar pertama bermaterai cukup, ditandatangani dan
dicantumkan nama;
4. Pakta integritas bermaterai cukup yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang
diterima akan digunakan sesuai dengan permohonan;
5. Laporan penggunaan bantuan sosial.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih

4.

Hormat kami,

Susanah
 LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Nomor : 140/ / /2021 Kedungwringin, ……………….. 2021

Lampiran : 1 ( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Yth. Bupati Banyumas
Tahun Anggaran 2021
Melalui Kepala BKAD
di- PURWOKERTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susanah
Nomor KTP atau Bukti Diri Yang Lain : 3302125303480001
Alamat : Kedungwringin RT 01 RW 01 Kecamatan
Patikraja Kabupaten Banyumas
Dengan ini melaporkan bahwa :
1. Kami telah menerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Banyumas berupa
uang sebesar Rp 1.200.000,00 (Satu juta dua ratus ribu rupiah).
2. Kami telah menggunakan bantuan sosial tersebut untuk keperluan kebutuhan hidup
sehari-hari sesuai dengan usulan yang telah disetujui Bupati Banyumas.
Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan bantuan sosial, kami bersedia
dan siap dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami diucapkan terima
kasih

3.

Penerima Bantuan Sosial,

Susanah
 KWITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Banyumas

Uang sebanyak : ============Satu juta dua ratus ribu rupiah================

Guna membayar : Bantuan sosial kepada masyarakat Tahun Anggaran 2021

untuk bantuan kebutuhan hidup sehari-hari bagi lansia di wilayah
Kabupaten Banyumas

Terbilang : Rp 1.200.000,00

Kedungwringin, …………………….. 2021

Yang menerima,

Meterai

Susanah
 RINCIAN
RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Nama Penerima : Susanah

Alamat Lengkap : Kedungwringin RT 01 RW 01 Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas

No Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan

1. Kebutuhan hidup sehari-hari 1.200.000,00

4.

Hormat kami,

Susanah
 PAKTA INTEGRITAS PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susanah
Nomor KTP atau Bukti Diri Yang Lain : 3302125303480001
Alamat : Kedungwringin RT 01 RW 01 Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas -
Jabatan : -
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Susanah

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan social berupa uang :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan bantuan sosial berupa uang
yang diterima.
2. Akan menggunakan bantuan sosial berupa uang sesuai dengan rencana penggunaan / proposal yang
telah disetujui.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Kedungwringin, …………………..2021
Penerima Bantuan Sosial,

meterai

Susanah
 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Nomor : 140/ /XI /2021 Kedungwringin, ……………….. 2021

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Sosial Yth. Bupati Banyumas
Tahun Anggaran 2021
Melalui Kepala BKAD
di- PURWOKERTO
Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Banyumas Nomor 65 Tahun 2020 tentang
Penjabaran Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2020, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan bantuan social berupa uang sebesar Rp
1.200.000,00 (Satu juta dua ratus ribu rupiah) dengan rencana penggunaan untuk
kebutuhan hidup sehari-hari.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
bantuan social sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas Nomor 17 Tahun 2012
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan
Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah, sebagaimana terlampir yaitu :
1. Salinan/fotocopy KTP atas nama penerima bantuan sosial;
2. Salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama penerima bantuan
sosial;
3. Kuitansi rangkap 2 (dua), lembar pertama bermaterai cukup, ditandatangani dan
dicantumkan nama;
4. Pakta integritas bermaterai cukup yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang
diterima akan digunakan sesuai dengan permohonan;
5. Laporan penggunaan bantuan sosial.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih

3.

Hormat kami,

Yastaji
 LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Nomor : 140/ / /2021 Kedungwringin, ……………….. 2021

Lampiran : 1( satu ) berkas Kepada Yth.
Perihal : Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Yth. Bupati Banyumas
Tahun Anggaran 2021
Melalui Kepala BKAD
di- PURWOKERTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yastaji
Nomor KTP atau Bukti Diri Yang Lain : 3302120812320004
Alamat : Kedungwringin RT 01 RW 04 Kecamatan
Patikraja Kabupaten Banyumas
Dengan ini melaporkan bahwa :
1. Kami telah menerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Banyumas berupa
uang sebesar Rp 1.200.000,00 (Satu juta dua ratus ribu rupiah).
2. Kami telah menggunakan bantuan sosial tersebut untuk keperluan kebutuhan hidup
sehari-hari sesuai dengan usulan yang telah disetujui Bupati Banyumas.
Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan bantuan sosial, kami bersedia
dan siap dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami diucapkan terima
kasih

3.

Penerima Bantuan Sosial,

Yastaji
 KWITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Banyumas

Uang sebanyak : ============Satu juta dua ratus ribu rupiah================

Guna membayar : Bantuan sosial kepada masyarakat Tahun Anggaran 2021

untuk bantuan kebutuhan hidup sehari-hari bagi lansia di wilayah
Kabupaten Banyumas

Terbilang : Rp 1.200.000,00

Kedungwringin, …………………….. 2021

Yang menerima,

Meterai

Yastaji
 RINCIAN
RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Nama Penerima : Yastaji

Alamat Lengkap : Kedungwringin RT 01 RW 04 Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas

No Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan

1. Kebutuhan hidup sehari-hari 1.200.000,00

4.

Hormat kami,

Yastaji
 PAKTA INTEGRITAS PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yastaji
Nomor KTP atau Bukti Diri Yang Lain : 3302120812320004
Alamat : Kedungwringin RT 01 RW 04 Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas -
Jabatan : -
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Yastaji

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan social berupa uang :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan bantuan sosial berupa uang
yang diterima.
2. Akan menggunakan bantuan sosial berupa uang sesuai dengan rencana penggunaan / proposal yang
telah disetujui.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Kedungwringin, …………………..2021
Penerima Bantuan Sosial,

meterai

Yastaji