DATA URUTAN PEMBERKASAN BOG

1. KWITANSI

2. FOTOCOPY REKENING ATAS NAMA LEMBAGA

3. PERMOHONAN PENCAIRAN

4. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL

5. PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL

6. RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

7. SURAT KEPUTUSAN (SK) KEPALA DESA

8. SUSUNAN PENGURUS

9. SURAT KETERANGAN DOMISILI

10. FOTO COPY IJIN OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU

11. FOTOCOPY KTP KETUA, SEKRETARIS DAN BENDAHARA

 PEMBERKASAN
BANTUAN SOSIAL DAERAH

MADIN MIFTAHUL ULUM

DESA TANJUNGSARI KECAMATAN KRADENAN

KAB. GROBOGAN

MADIN MIFTAHUL ULUM

DESA TANJUNGSARI KECAMATA KRADENAN

KABUPATEN GROBOGAN

TAHUN 2021
 NO

Telah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Setda Kabupaten Grobogan

Uang Sebanyak : Dua Juta Rupiah

Guna Membayar : Belanja Bantuan Sosial Kepada madin miftahul ulum Desa tanjungsari

Kecamatan Kradenan Kab. Grobogan TA 2021

Setuju dibayar Kasubbag Bintal Spiritual Bendahara Pemb.Kegiatan Purwodadi, 2021

Kabag Kesra Setda Grobogan PPTK Yang menerima

Kuasa Pengguna Anggaran Kepala madin miftahul

ulum

ALI MAHFUDHON,SH,MM ALI ANWAR ,S.Sos.MM RUKMINIJANTI,SE

K. JUMADI
NIP.19660618 198701 1 001 NIP.197750218 200701 1 001 NIP.19741220 200801 2 007

TERBILANG : RP 6.000.000,-

NO

Telah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Setda Kabupaten Grobogan

Uang Sebanyak : Dua Juta Rupiah

Guna Membayar : Belanja Bantuan sosial kepada madin miftahul ulum desa tanjungsari

kecamatan kradenan kabupaten grobogan ta 2021

Setuju dibayar Kasubbag Bintal Spiritual Bendahara Pemb.Kegiatan Purwodadi, 2021

Kabag Kesra Setda Grobogan PPTK Yang menerima

Kuasa Pengguna Anggaran Kepala madin miftahul

ulum

ALI MAHFUDHON,SH,MM ALI ANWAR ,S.Sos.MM RUKMINIJANTI,SE

K. JUMADI
NIP.19660618 198701 1 001 NIP.197750218 200701 1 001 NIP.19741220 200801 2 007

TERBILANG : RP 6.000.000,-
 NO

Telah diterima dari : bendahara pengeluaran setda kabupaten grobogan

uang sebanyak : dua juta rupiah

guna membayar : belanja bantuan sosial kepada madin miftahul ulum desa tanjungsari

kecamatan kradenan kabupaten grobogan ta 2021

Setuju dibayar Kasubbag Bintal Spiritual Bendahara Pemb.Kegiatan Purwodadi, 2021

Kabag Kesra Setda Grobogan PPTK Yang menerima

Kuasa Pengguna Anggaran kepala madin miftahul

ulum

ALI MAHFUDHON,SH,MM ALI ANWAR ,S.Sos.MM RUKMINIJANTI,SE

K. JUMADI
NIP.19660618 198701 1 001 NIP.197750218 200701 1 001 NIP.19741220 200801 2 007

TERBILANG : RP 6.000.000,-
 YAYASAN MIFTAHUL ULUM TANJUNGSARI KRADENAN
“MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM”
DESA TANJUNGSARI RT 04 RW 01
Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan 58182

Tanjungsari, 10 Juni 2021

Nomor : 10 / MD-MU / IV / 2020 Kepada :

Sifat :- Yth. Bupati Grobogan
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Sekretaris Daerah
Perihal : Pemohonan Pencairan Kab. Grobogan
Bantuan Sosial di -
Purwodadi

Dengan memperhatikan :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 8 Tahun 2019 tentang APBD Kabupaten
Grobogan Tahun Anggaran 2020 ;
2. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 78 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Grobogan Nomor 88 Tahun 2016 Tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, PertanggungJawaban dan Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Hibah
dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Grobogan ;
3. Keputusan Bupati Grobogan Nomor 910/35/2020 Tanggal 15 Januari 2020 tentang
Penetapan Penerima Hibah dan Bantuan Sosial Dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Grobogan Tahun Anggaran 2020.

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Pencairan Dana BantuanSosial dimaksud

dengan persyaratan sebagaimana terlampir.

Penyaluran dana agar ditransfer ke rekening :

Nama : Madin Miftahul Ulum
Alamat : Desa Tanjungsari
No. Rekening : 1-73710-001.007527
Nama Bank : Bank BPR BKK

Demikian untuk menjadikan maklum.

Tanjungsari, 10 Juni 2021
Penerima Bansos
Kepala Madin Miftahul Ulum

K. JUMADI
 YAYASAN MIFTAHUL ULUM TANJUNGSARI KRADENAN
“MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM”
DESA TANJUNGSARI RT 04 RW 01
Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan 58182
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMADI
No. KTP : 3315071606490003
Alamat : Desa Tanjungsari RT 04 RW 01 Kec. Kradenan Kab. Grobogan
Jabatan : Kepala Madin Miftahul Ulum
Bertindak Untuk : Madin Miftahul Ulum Desa Tanjungsari Kec. Kradenan Kab. Grobogan
dan Atas Nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Bantuan Sosial telah
menggunakan dana Bantuan Sosial sesuai dengan usulan dan Rencana penggunaan serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Grobogan Nomor 21 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Grobogan Nomor 88 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten
Grobogandan Peraturan Perundang-Undangan serta akan bertanggungjawab mutlak terhadap
penggunaan Dana Bantuan Sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungsari, 10 Juni 2021

Penerima Bansos
Kepala Madin Miftahul Ulum

K. JUMADI
 PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMADI
No. KTP : 3315071606490003
Alamat : Desa Tanjungsari RT 04 RW 01 Kec. Kradenan Kab. Grobogan
Jabatan : Kepala Madin Miftahul Ulum
Bertindak Untuk : Madin Miftahul Ulum Desa Tanjungsari Kec. Kradenan Kab. Grobogan
dan Atas Nama Kec. Kradenan Kab. Grobogan

Dalam rangka pelaksanaan keiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib atau berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan serta pelaksanaannya
akan mematuhi Peraturan Bupati Grobogan Nomor 88 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Penganggaran , Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Grobogan dan Peraturan Perundang-Undangan;
4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan sosial
yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Grobogan;
5. Menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban atas penggunaan dana Bantuan Sosial
setelah Bantuan Sosial diterima;
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.

Tanjungsari, 10 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

Kepala Madin Miftahul Ulum

K. JUMADI
 YAYASAN MIFTAHUL ULUM TANJUNGSARI KRADENAN
“MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM”
DESA TANJUNGSARI RT 04 RW 01
Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan 58182

RENCANA PENGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL

TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU PENDIDIKAN KEAGAMAAN NON FORMAL
MADIN MIFTAHUL ULUM DESA TANJUNGSARI
KECAMATAN KRADENAN KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2021

No Nama No. KTP Tunjangan Volume Jumlah

1 Jumadi 3315071606490003 Rp 100.000,- 10 Bulan Rp 1.000.000,-

Rumhayadi, S.Ag 3315071007700003 Rp 100.000,- 10 Bulan Rp 1.000.000,-
2
3 Sukirman 3315072101800001 Rp 100.000,- 10 Bulan Rp 1.000.000,-
4 M.Lam’ul Muhim 3315072410810003 Rp 100.000,- 10 Bulan Rp 1.000.000,-
5 Supomo 3315072701780004 Rp 100.000,- 10 Bulan Rp 1.000.000,-
6 Margianto 3315071506800007 Rp 100.000,- 10 Bulan Rp 1.000.000,-
JUMLAH Rp 6.000.000,-

Tanjungsari, 10 Juni 2021

Kepala Madin Miftahul Ulum

K. JUMADI
 SUSUNAN PENGURUS MADRASAH DINIYAH [ MADIN ]

MIFTAHUL ULUM

DESA TANJUNGSARI KECAMATAN KRADENAN KABUPATEN GROBOGAN

TAHUN 2021

JABATAN
NO NAMA DALAM PEKERJAAN KET
ORGANISASI

1 Tri Suryatno Pelindung Kepala Desa

2 H. Paiman Penasehat Guru
3 Jumadi Kepala Madin Swasta
4 Rumhayadi,S.Ag Sekretaris Guru
5 Sukirman Bendahara Swasta
6 Margianto Sie.Kurikulum Swasta
7 Lam’ul muhim Sie.Kesiswaan Swasta
8 Supomo Sie.Sarpras Swasta
9

Tanjungsari, 10 Juni 2021

Kepala Madrasah

JUMADI
 PEMERINTAH DESA TANJUNGSARI
KECAMATAN KRADENAN
KABUPATEN GROBOGAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Kradenan Kabupaten
Grobogan menerangkan bahwa :

Nama : MADIN MIFTAHUL ULUM

Alamat : Desa Tanjungsari RT 04 RW 01 Kecamatan Kradenan Kab. Grobogan

Nama Madin tersebut di atas adalah benar – benar berada dan berdomisili di Desa Tanjungsari,
RT 04 RW 01 Kecamatan Kradenan dan masih dipergunakan untuk kegiatan belajar mengajar
pendidikan keagamaan.

Demikian surat keterangan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungsari, 02 Juni 2021

Kepala Desa Tanjungsari

TRI SURYATNO